Terapia inalatória para pacientes com DPOC

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) continua sendo um problema de saúde pública de grande relevância. Ela constitui a quinta maior causa de morte no Brasil¹ e também a quinta maior causa de internação no Sistema Único de Saúde (SUS) entre pacientes com mais de 40 anos.¹

A literatura recente tem destacado dois aspectos da doença. O primeiro é a precocidade com que podem se instalar as alterações fisiopatológicas que irão originar a DPOC. O conceito de que a doença se desenvolvia durante a idade adulta, em decorrência do tabagismo,² foi substituído pela teoria do acúmulo de agressões pulmonares, que se inicia ainda no período intrauterino e se estende por toda a trajetória de vida do paciente.^3-5 Fatores como crescimento intrauterino restrito, broncodisplasia neonatal e infecções na primeira infância já são determinantes para o desenvolvimento da DPOC.⁴ Estar atento a esses fatores é fundamental para o diagnóstico precoce.

O segundo aspecto é o caráter sistêmico da enfermidade. A DPOC consolidou-se como uma patologia que transcende a limitação ao fluxo aéreo. Por meio de atividade inflamatória sistêmica, hipoxemia, alterações no sistema nervoso autonômico e mudancas na mecânica da caixa torácica promovidas pela hiperinsuflação, a doença repercute em outros sistemas orgânicos, com destaque para o sistema cardiovascular.⁶ De fato, o risco associado a desfechos cardiovasculares em pacientes com DPOC se soma ao risco de complicações respiratórias, gerando o conceito de risco cardiopulmonar, que deve ser considerado no manejo desses pacientes.⁷

Para melhor adequação do tratamento dos pacientes com DPOC aos conhecimentos mais recentes sobre a doença, o Ministério da Saúde atualizou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o manejo da doença.⁸ A mudança mais significativa introduzida é a simplificação e o fortalecimento do início do tratamento com dois broncodilatadores nos pacientes muito sintomáticos ou exacerbadores.⁸ Alinhado à estratégia , que classifica os pacientes com grande carga de sintomas como grupo B e aqueles com histórico de exacerbações como grupo E, o PCDT reorganiza a tomada de decisão farmacológica ao priorizar a combinação de um beta-agonista de longa duração (LABA) com um antimuscarínico de longa duração (LAMA) para todos os pacientes do grupo B e para os pacientes não eosinofílicos do grupo E.⁹

O novo PCDT reconhece que a intensidade dos sintomas ou a ocorrência de exacerbações exige uma abordagem robusta e imediata. A terapia dupla não é mais vista apenas como um “passo seguinte”, mas como o alicerce para reduzir o aprisionamento aéreo e melhorar a mecânica respiratória desde o diagnóstico dos pacientes mais sintomáticos.⁸ Além disso, essa atualização tem um impacto direto no acesso ao tratamento pelo SUS. Ao incorporar de forma mais clara a dupla broncodilatação para perfis específicos de pacientes, o protocolo amplia a possibilidade de acesso gratuito a terapias inalatórias alinhadas às recomendações atuais, especialmente para indivíduos mais sintomáticos ou com maior risco de exacerbações. Na prática, isso reduz a distância entre a recomendação científica e a disponibilidade do tratamento no sistema público, favorecendo uma condução mais equitativa e baseada em critérios clínicos objetivos.

Um paciente é considerado muito sintomático quando apresenta pelo menos 10 pontos no COPD Assessment Test (CAT) ou 2 pontos na escala de dispneia do modified Medical Research Council (mMRC).⁹ Se esse paciente não tem histórico de exacerbações, é classificado como GOLD B e pode receber a prescrição de dupla broncodilatação já na primeira consulta.⁹ Comparada à terapia com um único broncodilator, a dupla broncodilatação promove maior ganho de função pulmonar, aferida pelo menor risco de exacerbações moderadas ou graves e menor necessidade de escalonamento para tripla terapia.¹⁰

Pacientes com histórico de exacerbações moderadas ou graves no último ano são classificados como GOLD E.⁸ Neste grupo, a dupla broncodilatação com LAMA/LABA também é a terapia-padrão, embora o acréscimo de corticoide inalado possa ser considerado para os pacientes com inflamação eosinofílica (pacientes com mais de 300 eosinófilos).^9,11 Vale destacar que existe sobreuso de ICS em pacientes que não se beneficiariam da terapia, como aqueles com baixo risco de exacerbação ou eosinófilos abaixo de 300.¹² Esse uso inapropriado aumenta os custos e o risco de pneumonia e efeitos colaterais.¹³

Alguns pacientes apresentam dificuldades técnicas para aspiração de medicamentos na forma de pó seco, por não conseguirem gerar a pressão inspiratória mínima necessária para aerossolizar o pó.¹⁴ Em consonância com o GOLD, o PCDT recomenda a terapia broncodilatadora via névoa suave para esses pacientes, pois a escolha do dispositivo deve considerar não apenas a medicação indicada, mas também a capacidade real do paciente de utilizar corretamente o inalador.^8,9 A associação de via névoa suave é indicada nesses casos para indivíduos com obstrução GOLD 3 ou 4 menor que 50%), perfil exacerbador e menos de 300 eosinófilos.^8,9

Pela primeira vez, o PCDT destaca a importância do risco cardiopulmonar.^7,8 A DPOC e a doença cardiovascular compartilham vias inflamatórias e fatores de risco comuns, como o tabagismo e o sedentarismo.⁷ A hiperinsuflação pulmonar impacta negativamente a função cardíaca na DPOC. O tratamento com tiotrópio/olodaterol demonstrou melhora significativa do enchimento ventricular esquerdo após 14 dias de uso, reforçando a relação entre otimização da função pulmonar e repercussões cardiovasculares favoráveis.¹⁵

O PCDT 2025 marca o início de uma era de maior precisão no tratamento da DPOC no Brasil, mas seu impacto depende da aplicação criteriosa no consultório. Para o médico, isso significa identificar corretamente o perfil do paciente, avaliar sintomas, histórico de exacerbações, risco cardiopulmonar, eosinofilia e capacidade de uso do dispositivo inalatório,⁹ além de quais terapias estão disponíveis no SUS conforme os critérios do protocolo. Para o paciente, a principal mudança está na possibilidade de acesso gratuito a tratamentos mais alinhados às recomendações atuais, com potencial de reduzir sintomas, melhorar a funcionalidade, prevenir exacerbações e diminuir barreiras financeiras ao cuidado contínuo.

 

Revisado por: Gabriel Quintino (Editor Médico)