CHEST 2021: Tratamento cirúrgico no DPOC: quando e como indicar?

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) acomete milhões de pessoas em todo o mundo e é a terceira maior causa de internações por causas respiratórias. A cessação do tabagismo é a intervenção mais importante para a impedir a progressão da doença e o surgimento da mesma. Entretanto, ao longo dos anos as opções de tratamento vêm aumentando, entre elas, as discussões sobre o tratamento cirúrgico do enfisema.

Em sessão do CHEST 2021 Annual Meeting, foram discutidas as três principais modalidades de tratamento cirúrgico para o DPOC: cirurgia redutora do volume pulmonar, válvulas endobrônquicas e transplante de pulmão. Os painelistas apresentaram as principais recomendações através de casos clínicos. Um fato de extrema importância antes de referenciar qualquer paciente para o tratamento cirúrgico é a otimização do tratamento clínico. Entre os pré-requisitos estão: cessação do tabagismo em qualquer momento da evolução do paciente, terapia broncodilatadora adequada e boa adesão aos medicamentos prescritos, controle de comorbidades, reabilitação pulmonar e baixa qualidade de vida além de persistência dos sintomas à despeito de todos os quesitos anteriores.

Tratamento cirúrgico no DPOC

A cirurgia de redução do volume pulmonar consiste na retirada de lobos ou segmentos pulmonares, geralmente em lobos superiores, que pode ser feita de forma uni ou bilateral. Ela é indicada para pacientes com  VEF1 entre 20 e 35% do pós-broncodilatador previsto, pressão média de artéria pulmonar abaixo de 35 mmHg e pressão sistólica da artéria pulmonar abaixo de 45 mmHg, PaCO2 < 55 mmHg, difusão de CO > 20-25% do previsto, volume residual > 150%, teste de caminhada de seis minutos > 250-300 metros, enfisema heterogêneo predominantemente em lobos superiores e baixa capacidade de exercício. Esse subgrupo de pacientes apresentou as menores taxas de mortalidade e benefício sustentado a longo prazo após a cirurgia. Entretanto, a quantidade de cirurgias realizadas ainda é baixa, sobretudo pelos riscos e poucos centros de referência que fazem o procedimento. 

As válvulas endobrônquicas são formas menos invasivas de tratamento que ajudam a reduzir o volume pulmonar através do colapso e atelectasias de segmentos pulmonares. O paciente ideal para o procedimento precisa apresentar hiperinsuflação pulmonar com redução da CVF e da relação VEF1/CVF, distribuição heterogênea do enfisema no lobo alvo (entende-se como uma diferença de 15 pontos percentuais de tecido pulmonar acometido, calculado por softwares disponíveis para essa finalidade) e integridades das cissuras que impeçam a ventilação colateral entre os lobos. Pacientes pouco exacerbadores também apresentam melhores desfechos. O pneumotórax no pós operatórios é comum e sinal de efetividade do tratamento.

A terceira e mais complexa terapia cirúrgica no DPOC é o transplante pulmonar que também pode ser uni ou bilateral. Devemos pensar em encaminhar o pacientes para o transplante na presença de doença progressiva a despeito da terapia medicamentos, VEF1 < 25%, escore BODE > 5, limitação clínica e funcional presente nas atividades de vida diária, dependência de O2 domiciliar, aumento na quantidade de exacerbações e a presença de hipertensão pulmonar. É sabido que pacientes submetidos ao transplante bilateral apresentam melhores taxas de sobrevida. 

No Brasil, as três modalidades de tratamento estão presentes em poucos centros de referência. Atualmente, o transplante vem ganhando força em todo o mundo como terapia definitiva ao DPOC.

Mensagens práticas

• O tratamento cirúrgico do DPOC é indicado apenas para pacientes com terapia clínica otimizada e reabilitados;
• A cirurgia de redução do volume pulmonar ainda é pouco utilizada devido à falsa impressão de maior mortalidade e as válvulas endobrônquicas são pouco disponíveis devido ao custo elevado;
• O sucesso da terapia cirúrgica depende essencialmente da seleção dos pacientes de acordo com os critérios citados acima.

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Referências bibliográficas:

• Advanced Emphysema Therapies: the Who, What, and When of LVRS, BLVR, and lung transplantation – CHEST 2021. https://chestmeeting.chestnet.org/session/advanced-emphysema-therapies-the-who-what-and-when-of-lvrs-blvr-and-lung-transplantation/