Diretriz ERS/ESRS 2026: quando indicar CPAP na apneia obstrutiva do sono do adulto

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio prevalente, caracterizado por episódios repetidos de colapso faríngeo durante o sono, que causam apneias e hipopneias. Esses eventos levam a hipoxemia intermitente e a despertares frequentes, que fragmentam o sono. Estudos observacionais associam a AOS a hipertensão arterial, fibrilação atrial, AVC, diabetes e eventos cardiovasculares. Contudo, ensaios randomizados não confirmaram que o CPAP previna eventos cardiovasculares. Essa discordância, somada à heterogeneidade dos pacientes, mantém o debate em aberto, sobretudo nas formas leves ou pouco sintomáticas. 

Nesse contexto, a European Respiratory Society (ERS) e a European Sleep Research Society (ESRS) publicaram no European Respiratory Journal uma diretriz conjunta que avalia o efeito do CPAP, em comparação com nenhum tratamento ou CPAP simulado (sham), sobre desfechos centrados no paciente e prognósticos em diferentes subgrupos de adultos com AOS. O CPAP continua sendo o tratamento mais eficaz para abolir o colapso da via aérea superior, mas seu benefício varia de acordo com o perfil de sintomas e as comorbidades de cada paciente. 

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Como a diretriz europeia de apneia do sono foi elaborada?

O painel reuniu pneumologistas, cardiologistas, especialistas em medicina do sono, representantes de pacientes e metodologistas. Foram formuladas dez perguntas no formato PICO e três questões narrativas (adesão, efeitos adversos e seguimento). A busca sistemática, iniciada em 2023 e atualizada em janeiro de 2025, incluiu 105 ensaios clínicos randomizados (ECRs) e 33 estudos observacionais com pelo menos 300 pacientes, estes últimos para avaliar eventos cardiovasculares maiores (MACE) e mortalidade. 

A certeza da evidência foi graduada pelo sistema GRADE, e as recomendações foram votadas com base no referencial Evidence-to-Decision. As questões narrativas, por sua vez, foram respondidas por entrevistas com os representantes de pacientes e por um questionário aplicado aos especialistas do painel, ou seja, refletem opinião de especialistas, e não revisão sistemática. O grande diferencial da diretriz é a análise por subgrupos: como a população com AOS é muito heterogênea, uma recomendação única para todos é pouco aplicável. É mais um passo em direção à medicina personalizada. 

Como ler as recomendações: “recomenda” indica recomendação forte; “sugere” indica recomendação condicional, em que a decisão deve ser individualizada e compartilhada com o paciente. 

Quais são as principais recomendações da nova diretriz?

1. Adultos com AOS em geral: Sugere-se CPAP (recomendação condicional, certeza muito baixa). O CPAP reduz a sonolência (cerca de 2 pontos na escala de Epworth, próximo da diferença mínima clinicamente importante), o índice de despertares e a pressão arterial, sobretudo a sistólica noturna (−3,4 mmHg), além de melhorar a qualidade de vida. Nos ECRs, em análise por intenção de tratar, não houve redução de eventos cardiovasculares. Já os grandes estudos observacionais e as análises de pacientes aderentes nos ECRs mostraram redução de MACE e de mortalidade. O painel ressalta que os ECRs negativos incluíram sobretudo pacientes não sonolentos, com doença cardiovascular estabelecida e adesão média de cerca de 3 horas por noite, e que esses resultados não devem ser generalizados para toda a população com AOS.

1a. AOS com sonolência diurna excessiva: Recomenda-se CPAP (recomendação forte, certeza moderada). É a única recomendação forte da diretriz, sustentada pela redução clinicamente relevante da sonolência (−2,8 pontos na escala de Epworth) e da pressão arterial sistólica de consultório (−5,5 mmHg) e de 24 horas (−8,2 mmHg). 

1b. AOS moderada a grave (IAH ≥ 15/horas): Sugere-se CPAP (recomendação condicional, certeza baixa). O benefício demonstrado foi principalmente pressórico, com destaque para a pressão sistólica noturna. Os ECRs não mostraram redução de mortalidade nem de eventos cardiovasculares. O benefício tende a ser maior em pacientes com pressão arterial basal mais elevada e com boa adesão (≥ 4 horas/noite). 

2. AOS sem sonolência diurna excessiva (Epworth ≤ 10): Sugere-se CPAP ou nenhum tratamento (recomendação condicional para qualquer das opções, certeza muito baixa). Essa recomendação neutra se apoia em apenas três ECRs (MOSAIC, RICCADSA e ISAACC), que avaliaram desfechos cardiovasculares e mortalidade, e não o benefício sobre sintomas. A decisão não deve se basear apenas na escala de Epworth: muitos pacientes não sonolentos têm sintomas limitantes, como sono não reparador, má qualidade do sono, cansaço, fadiga ou ronco incômodo. Esses sintomas, as comorbidades e a gravidade da AOS devem pesar na decisão, que precisa ser compartilhada entre médico e paciente. A avaliação da pressão arterial noturna pode ajudar a identificar pacientes não sonolentos com maior risco cardiovascular.
3. Idosos (> 65 anos): Sugere-se CPAP (recomendação condicional, certeza moderada), com base na melhora da sonolência. Trata-se de um grupo heterogêneo, sobretudo acima dos 80 anos, por multimorbidade, declínio cognitivo e capacidade funcional variável. Provavelmente se beneficiam mais os idosos sintomáticos (sonolência, fadiga), motivados e capazes de manusear o aparelho. Por isso, deve-se avaliar o impacto da AOS no dia a dia do paciente.
4. Mulheres: Nenhuma recomendação formal pôde ser feita, por falta de evidência direta e de qualidade. Os dados disponíveis vêm, em sua maioria, de análises de subgrupos de grandes ECRs com predomínio masculino e de poucos estudos exclusivos com mulheres. Eles sugerem melhora da sonolência subjetiva e da qualidade de vida e redução da pressão arterial semelhante à observada nos homens; os dados sobre desfechos cardiovasculares são escassos.
5. Hipertensão arterial sistêmica e hipertensão resistente: Sugere-se CPAP nos dois grupos (recomendação condicional, certeza baixa). As reduções médias são modestas (cerca de 4–5 mmHg na sistólica de consultório, 1–4 mmHg na MAPA, 3–4 mmHg na pressão noturna; 2–5 mmHg na MAPA em hipertensos resistentes), mas foram consideradas clinicamente relevantes em nível populacional. O efeito tende a ser maior em hipertensos não controlados, em pacientes mais jovens e quando o tratamento é iniciado precocemente, antes de haver remodelamento vascular estabelecido. O CPAP é adjuvante ao tratamento anti-hipertensivo e não substitui as medicações. A MAPA é o método preferencial para avaliar a resposta, sobretudo da pressão noturna; a monitorização residencial com medidas noturnas, quando disponível, é uma alternativa prática.
6. Fibrilação atrial: Sugere-se CPAP ou nenhum tratamento com o objetivo de reduzir a recorrência da FA (recomendação condicional para qualquer das opções, certeza muito baixa). Os três ECRs disponíveis (132 pacientes) não mostraram redução da recorrência, embora metanálises que incluem estudos observacionais sugiram benefício. O CPAP pode ter papel maior em pacientes com AOS mais grave, obesidade acentuada ou FA paroxística noturna. O controle do peso também deve ser considerado, pois influencia a recorrência da FA.
7. Metabolismo glicêmico alterado: Sugere-se CPAP ou nenhum tratamento com o objetivo de melhorar o controle glicêmico (recomendação condicional para qualquer das opções, certeza muito baixa). Houve pequena melhora da resistência insulínica (HOMA), sem efeito significativo sobre a HbA1c. Em gestantes com diabetes gestacional, os valores e as preferências podem ser diferentes, e há lacuna de evidência.

Importante: Nas recomendações neutras (FA e metabolismo glicêmico), o que não se sustenta é indicar o CPAP para tratar a comorbidade. O CPAP continua indicado quando houver outra razão, como sintomas, sonolência ou hipertensão.

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Adesão ao CPAP define o benefício na prática clínica

Adesão

A definição mais usada de boa adesão é o uso de pelo menos 4 horas por noite em no mínimo 70% das noites, um critério herdado de convenções administrativas e de ensaios clínicos antigos. O painel considera esse limite único simplista: o benefício do CPAP é dose-dependente. Cerca de 4 horas por noite costumam melhorar a sonolência, mas efeitos mais amplos, como a redução da pressão arterial, em geral exigem uso mais prolongado (cerca de 6 horas ou mais). O ideal é usar o CPAP durante todo o período de sono, com metas individualizadas conforme o fenótipo e o desfecho desejado, combinando os dados do aparelho com a percepção do paciente (sonolência, satisfação e efeitos adversos). 

Efeitos adversos e barreiras

São frequentes boca seca, congestão nasal, rinorreia, epistaxe, vazamento e desconforto da máscara, lesões ou marcas de pressão na face, intolerância à pressão e aerofagia. Também são relatados sensação de sufocamento, claustrofobia, despertares e insônia, ruído do aparelho (que também incomoda o parceiro), constrangimento diante do parceiro, dificuldade em viagens, custos com insumos e energia, e ausência de melhora imediata dos sintomas. Os problemas com a máscara devem ser sempre avaliados; os representantes de pacientes observaram ainda que os modelos tendem a ser desenhados para o rosto masculino, o que pode dificultar o ajuste em mulheres. 

Seguimento

O acompanhamento deve ser estruturado, proativo e multidisciplinar, com educação, suporte comportamental e resolução rápida de problemas técnicos. Revisões presenciais frequentes nos primeiros meses (sobretudo nos três primeiros) são essenciais para demonstrar o manuseio, ajustar a máscara e esclarecer dúvidas. Depois que o tratamento se estabiliza, o seguimento pode migrar para telefone ou telemonitoramento, com retorno presencial quando necessário. Aplicativos que mostram uso, IAH residual e vazamento ajudam na motivação, mas o excesso de dependência dessas métricas deve ser evitado.

Conclusão

O CPAP continua sendo o tratamento mais estabelecido e eficaz da AOS, mas sua indicação deve ser individualizada. A única recomendação forte é para pacientes com AOS e sonolência diurna excessiva. O CPAP é sugerido (recomendação condicional) para adultos com AOS em geral, AOS moderada a grave, idosos acima de 65 anos e pacientes com hipertensão arterial, incluindo a resistente. Nos pacientes sem sonolência, a decisão deve considerar outros sintomas, comorbidades e a gravidade da doença. Na fibrilação atrial e no metabolismo glicêmico alterado, não há evidência suficiente para indicar o CPAP com o objetivo de tratar a comorbidade; nesses casos, a indicação deve se basear nos sintomas e no restante do quadro clínico. Em mulheres, não houve evidência suficiente para recomendação específica. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.