É consenso na literatura que a terapia anticoagulante inicial para pacientes diagnosticados com tromboembolismo venoso (TEV) profundo (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) deve ser de 90 dias aproximadamente, podendo se estender a partir de critérios clínicos. Diversos estudos demonstram não inferioridade dos novos anticoagulantes diretos (DOACs, na sigla em inglês) no que tange à segurança e eficácia quando comparados à terapêutica com antagonistas da vitamina-K (varfarina) ou às heparinas no paciente adulto, excluindo-se aqueles em situações especiais.
No entanto, não se sabe ainda qual seria a melhor escolha para os pacientes submetidos à anticoagulação estendida para além dos 90 dias iniciais habitualmente prescritos, apesar de, na prática, os DOACs serem top-of-mind para os pacientes que possuem condições financeiras de adquiri-los devido à posologia mais confortável.
O estudo
O artigo publicado no JAMA em Março deste ano por pesquisadores do Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School analisou de modo retrospectivo 64.642 pacientes extraídos a partir de bancos de dados de 2 planos de saúde e de atendimentos particulares no hospital referência do estudo entre os anos de 2004 e 2018. Tais indivíduos foram submetidos a tratamento com Rivaroxabana, Apixabana e Varfarina por tempo prolongado e comparados quanto a taxa de reinternação por novo evento tromboembólico ou sangramento maior (queda de hemoglobina > 2 g/dL, sangramento intracraniano, necessidade de transfusão, repercussão hemodinâmica, sangramento intrabdominal).
A mediana de idade para os 3 grupos foi de 70 anos +/- 1 ano e o número de indivíduos distribuídos, respectivamente, para apixabana, rivaroxaban e varafarina foi 9.167, 12.468, 43.007 pacientes. O estudo não foi randomizado e a escolha dos tratamentos foi destinada aos médicos assistentes. A prevalência de pacientes com diagnóstico de neoplasia ativa ou pós-trauma foi abordada para balanceamento adequado dos grupos. A mediana de follow-up foi de 109 dias para recorrência de TEV e 108 dias para sangramento maior.
Resultados
A incidência de reinternações por novos eventos tromboembólicos foi significativamente menor quando comparado Apixabana vs Varfarina (9,8 vs 13,5 por 1000 pessoas-ano; Hazard-Rattio (HR) 0.69 [95% Intervalo de Confiança (IC), 0.49-0.99], porém o mesmo não foi observado na comparação entre Apixabana vs Rivaroxabana e Varafarina vs Rivaroxabana. A incidência de sangramento maior não foi significante quando os grupos foram comparados, com o Intervalo de Confiança passando pelo 1.0.
E na prática?
Então, será que na prática temos grandes mudanças a partir desta análise? Apesar do bom desenho do estudo, com populações apresentando características semelhantes e uso da técnica propensity score matching weights para redução do viés de alocação (não randomizado) e fatores de confusão, entendemos que a escolha da terapia ainda deve ser individualizada para cada paciente, levando em conta as limitações brasileiras no acesso e disponibilidade das medicações.
Quando disponível, o DOAC pode ser preferido para tratamentos de maior duração, principalmente o Apixabana, tendo em vista a maior comodidade, mesma segurança e eficácica e menor necessidade de controle laboratorial para manutenção de um Tempo de Intervalo Terapêutico satisfatório (como no caso do Marevan).
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