Meu paciente apresenta leucocitose: como devo proceder?

A clínica é sempre soberana. Diante de um quadro de leucocitose, é extremamente importante que sejamos capazes de diferenciar qual a linhagem celular acometida e como iniciar a investigação, uma vez que as possíveis etiologias são diversas e influenciarão diretamente na propedêutica e terapêutica.

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Como sempre, o estado clínico do paciente e a probabilidade pré-teste das mais diversas afecções devem ser levadas em consideração, lembrando sempre que os erros diagnósticos associados a resultados falsos positivos laboratoriais fazem parte do nosso dia a dia. Outro ponto importante a ser observado é a idade do paciente, configurando fator decisório quanto ao caminho propedêutico a seguir, tendo a vista a diferente prevalência de doenças em cada faixa etária.

Dicas práticas para leucocitose

Nos próximos parágrafos abordaremos de forma resumida os potenciais diagnósticos diferenciais a depender da linhagem celular acometida. Vamos aqui para algumas dicas gerais da prática clínica que podem auxiliar nessa difícil tarefa diagnóstica:

1. Quando estamos diante de algum aumento em qualquer uma das três séries sanguíneas (hemácias, leucócitos ou plaquetas), é interessante observarmos de perto o seu comportamento ao longo do tempo. Obviamente, alguns casos se caracterizam como urgências na apresentação e isso não será possível. No entanto, tal avaliação é desejável, uma vez que em eventos clonais (possivelmente malignos), observamos uma ascensão contínua, ainda que possa ser assintomática, do parâmetro avaliado. Em casos benignos, muito provavelmente veremos quadros flutuantes, com essas alterações “sumindo” em alguns exames prévios.
2. Quando diante de alguma leucocitose, observe a descrição das formas observadas no sangue periférico (hematoscopia). Leucocitoses às custas de blastos (geralmente descritos como células grandes, com relação núcleo/citoplasma pequena, cromatina frouxa, nucléolos evidentes) normalmente são urgências hematológicas; podemos estar diante de uma Leucemia Aguda. Leucocitoses às custas de células maduras (linfócitos maduros, linfócitos reativos, bastonetes, segmentados) tendem a ser reacionais ou caracterizam neoplasias hematológicas de progressão mais indolente.
3. Atenção para o uso de medicações! O grande exemplo é o uso de corticoides sistêmicos de longa data, que podem cursar com leucocitose, muitas vezes com desvio à esquerda, porém às custas de células maduras, sem descrição de número aumentado de blastos no sangue periférico.
4. Sintomas como febre, emagrecimento, exteriorização de sangramentos, linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia e lesões cutâneas podem estar associadas a neoplasias hematológicas. No entanto, é importante lembrar também de doenças benignas que podem cursar com tais alterações, principalmente afecções infecto-parasitárias como leishmaniose, toxocaríase, brucelose, síndromes Epstein-Barr-like, dentre outras.
5. Atenção para a história de cirurgias prévias e comorbidades. Asplenia funcional ou anatômica podem cursar com leucocitose e plaquetose.

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Valores de referência da leucocitose

Na Tabela 1, abaixo, fornecemos valores de referência utilizados na prática clínica. Note que esses valores podem variar conforme o laboratório.

Entendendo a contagem diferencial: eosinófilos

O paciente que se apresenta com eosionofilia deve ser investigado inicialmente para quadros atópicos (ex: dermatite atópica e asma), assim como devemos nos atentar às parasitoses intestinais, que podem cursar com níveis elevados de eosinófilos no sangue periférico. Se associada a linfonodomegalias e sintomas B, podemos estar diante de uma doença linfoproliferativa.

A contagem varia de acordo com a idade, realização de exercícios físicos, exposição a alérgenos, e até mesmo entre a noite e o dia. Tal variação pode chegar a valores 40% maiores ou menores do basal. Não há relato de diferenças étnicas nas contagens.

A eosinofilia pode ser classificada como leve, moderada ou elevada (conforme abaixo). Na Tabela 2, comentamos as principais causas de eosinofilia.

• Classificação de Gravidade da eosinofilia:
  • Leve < 1×109/L;
  • Moderada 1,0 a 5,0 x 109/L;
  • Elevada > 5 x 109/L.

Entendendo a contagem diferencial: basófilos e mastócitos

Essas duas linhagens celulares estão muito relacionadas a processos infecciosos e inflamatórios. Relacionam-se a respostas IgE mediadas (reações de hipersensibilidade), e raramente encontram-se elevadas de forma isolada no sangue periférico. Os valores de referência são altamente variáveis e devem ser avaliados de acordo com os valores fornecidos pelo laboratório. Para caracterização das alterações devemos ter ao menos 2 exames repetidos e confirmados, com intervalo de 4 semanas entre eles.

Na basofilia, é interessante ter atenção principalmente aos casos em que essa se associa a leucocitose com aumento de outros setores da linhagem mieloide, como neutrófilos, plaquetas e hemácias. A presença de mastocitose ou basofilia merecem avaliação especializada de um hematologista.

Em geral, nos casos de mastocitose, pequenos aumentos estão associados a doenças reumatológicas, doenças parasitárias, tuberculose e/ou doenças linfoproliferativas. Podem acompanhar uma DMPC. Comumente associados ao quadro clínico sugestivo dessas afecções. Em geral deve ser encaminhado ao Hematologista.

Entendendo a contagem diferencial: neutrófilos

Os casos de neutrofilia mais comumente são uma resposta reacional a uma doença inflamatória/infecciosa de base, ou ao uso de drogas lícitas (ex: corticoides e anabolizantes) e ilícitas (ex: cocaína). Podem representar também, ainda que de forma mais rara, uma manifestação laboratorial de uma neoplasia sólida ou hematológica. Normalmente o aumento do número de neutrófilos não traz repercussões por si só.

No entanto, quando este aumento consiste em células jovens, como os blastos, algumas alterações da microcirculação ameaçadoras à vida podem ser observadas (ex. síndrome de leucostase).

• Classificação de Gravidade da Neutrofilia
  • Leve: 7.500 – 15.000/uL
  • Moderada: 15.000 – 25.000/uL
  • Grave: > 25.000/uL

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Entendendo a contagem diferencial: linfócitos

Por definição, consiste na elevação da contagem absoluta de linfócitos acima dos valores de referência para determinada idade. Pacientes com linfocitose aguda/subaguda devem ser investigados para causas benignas. Esses casos devem ser encaminhados ao hematologista no caso de citopenias associadas ou se descartadas causas benignas. A clonalidade pode ser avaliada pela eletroforese de proteínas séricas, se houver dúvida diagnóstica.

Geralmente a contagem de linfócitos é maior nas crianças (atenção para tabela no início do texto). Doenças monoclonais produzem um único tipo de imunoglobulina (sejam cadeias leves ou pesadas) e tendem a ser diagnósticas de neoplasias de linfócitos. Podem ser observados diferentes padrões:

• Linfocitose crônica: pós-esplenectomia, timoma, neoplasias ocultas (sólidas e hematológicas).
• Policlonal: reacional a doença inflamatória/infecciosa de base; em geral apresentam valores flutuantes. Timoma pode ser policlonal.
• Monoclonal: alterações neoplásicas. Apresentam tendência ao crescimento linear ao longo do tempo, na maioria dos casos.

Mensagem prática

É notório a extensão do assunto e a dificuldade diagnóstica na prática clínica. No entanto, somente entendendo os diagnósticos diferenciais e o comportamento das doenças que conseguiremos conduzir adequadamente o nosso paciente.

Apesar da sessão ser referente a hematologia, devemos entender que causas reacionais, principalmente doenças infecto-parasitárias tendem a ser mais prevalentes em nosso meio e devem ser investigadas inicialmente caso exista tempo hábil, e o estado clínico do paciente permita tal investigação.