Rotação de opioides: como e quando fazer?
Opioides são utilizados para o tratamento da dor aguda e da dor oncológica e durante tratamento, deve-se considerar a rotação de opioides.
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Os opioides são fármacos derivados do ópio, um látex extraído da planta Papaver somniferum. São amplamente utilizados para o tratamento da dor aguda e da dor oncológica. A morfina é o opioide mais utilizado no mundo por questões de familiaridade, disponibilidade e preço. Há no entanto fatores que podem influenciar na escolha, como os efeitos indesejáveis, metabolismo e resposta analgésica.
Os opioides são detentores de efeitos colaterais importantes, como prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, constipação intestinal, alteração cognitiva e depressão respiratória. Além disso, sofrem do fenômeno de tolerância (quando há perda progressiva da eficácia do fármaco, havendo necessidade de aumento da dose para se obter o mesmo efeito), dependência física (caracterizada pela síndrome de abstinência na redução abrupta do uso do opioide) e da adição (busca do fármaco para fins euforizantes).
A rotação de opioides
Durante o tratamento da dor aguda ou oncológica com opioide, deve-se considerar a rotação de opioides quando:
- o grau de analgesia é insuficiente apesar da dose máxima tolerável pelo paciente
- a via de administração necessita ser substituída,
- há presença de efeitos colaterais intoleráveis,
- há mudança no estado clínico do paciente, como insuficiência renal, insuficiência hepática, febre e outros distúrbios que podem prejudicar a farmacocinética ou o metabolismo do opioide
- há algum dos fenômenos de tolerância, dependência ou adição.
A troca de um opioide por outro pode ser uma estratégia importante, visto que a resposta a diferentes opioides pode variar em cada paciente. Para realizar a rotação de opioide de maneira segura, os seguintes passos devem ser seguidos:
- Determinar a dose diária total de opioide utilizado (incluindo os resgates).
- Consultar a tabela de conversão (Tabelas 1) e calcular a dose equivalente que passará a ser utilizada. Esta nova dose deve ser reduzida em 25 a 50%. A redução deve ser mais próxima dos 50% se a dose prévia de opioide era alta ou se o paciente for idoso. A redução deve ser mais próxima dos 25% quando não se verificarem aquelas condições anteriores ou se a causa for mudança de via de administração.
- Garantir doses de resgate de ação rápida e curta duração com cerca de 1/6 da dose diária total do paciente.
- Reavaliar o paciente periodicamente para ajustar a dose diária do novo opioide.
Tabela 1
Tabela 2
Quando ocorrer a troca de via de administração de oral para transdérmica (por exemplo buprenorfina ou fentanil transdérmicos), as doses devem se sobrepor nas primeiras 24h, visto que o pico de analgesia do adesivo transdérmico ocorre após 24-48h.
Nos pacientes cardiopatas, o uso de metadona pode ser arriscado devido ao prolongamento do intervalo QT causado por este fármaco. Na escolha pela metadona, recomenda-se:
- Informar o paciente sobre o risco de arritmias.
- Avaliar e acompanhar a função renal e hepática do paciente.
- Obter um eletrocardiograma (ECG) antes do tratamento para medir o intervalo QT e manter o acompanhamento com outro ECG após 30 dias de tratamento e depois anualmente.
- Se a dose de metadona exceder 100mg/dia ou se o paciente tiver síncope ou convulsões, obter novo ECG.
- Se o intervalo QT estiver entre 450-500ms deve-se avaliar os riscos e monitorizar com mais frequência.
- Se o intervalo QT >500ms deve-se considerar suspender a metadona.
A principal razão para que o controle da dor seja uma prioridade no tratamento do câncer é o impacto positivo na qualidade de vida do paciente, contribuindo para que ele tolere melhor e por mais tempo o tratamento oncológico. A rotação de opioide é uma ferramenta de suma importância principalmente neste grupo de pacientes.
Referências bibliográficas:
- Treillet E, Laurent S, Hadjiat Y. Practical management of opioid rotation and equianalgesia. J Pain Res. 2018 Oct 29; 11:2587-2601. doi: 10.2147/JPR.S170269. PMID: 30464578; PMCID: PMC6211309.
- Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Consenso Brasileiro sobre Manejo da Dor relacionada ao Câncer. Revista Brasileira de Oncologia Clínica. 2014; Volume 10 (n°38):132-143. https://www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/38/artigo2.pdf
- Fonseca PRB, et al. Tratado de Dor Oncológica. 1° Edição – Rio de Janeiro: Atheneu, 2019
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