Rotação de opioides: como e quando fazer?

Os opioides são fármacos derivados do ópio, um látex extraído da planta Papaver somniferum. São amplamente utilizados para o tratamento da dor aguda e da dor oncológica. A morfina é o opioide mais utilizado no mundo por questões de familiaridade, disponibilidade e preço. Há no entanto fatores que podem influenciar na escolha, como os efeitos indesejáveis, metabolismo e resposta analgésica. 

Os opioides são detentores de efeitos colaterais importantes, como prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, constipação intestinal, alteração cognitiva e depressão respiratória. Além disso, sofrem do fenômeno de tolerância (quando há perda progressiva da eficácia do fármaco, havendo necessidade de aumento da dose para se obter o mesmo efeito), dependência física (caracterizada pela síndrome de abstinência na redução abrupta do uso do opioide) e da adição (busca do fármaco para fins euforizantes).

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A rotação de opioides

Durante o tratamento da dor aguda ou oncológica com opioide, deve-se considerar a rotação de opioides quando:

• o grau de analgesia é insuficiente apesar da dose máxima tolerável pelo paciente
• a via de administração necessita ser substituída,
• há presença de efeitos colaterais intoleráveis,
• há mudança no estado clínico do paciente, como insuficiência renal, insuficiência hepática, febre e outros distúrbios que podem prejudicar a farmacocinética ou o metabolismo do opioide 
• há algum dos fenômenos de tolerância, dependência ou adição.

A troca de um opioide por outro pode ser uma estratégia importante, visto que a resposta a diferentes opioides pode variar em cada paciente. Para realizar a rotação de opioide de maneira segura, os seguintes passos devem ser seguidos:

• Determinar a dose diária total de opioide utilizado (incluindo os resgates).
• Consultar a tabela de conversão (Tabelas 1) e calcular a dose equivalente que passará a ser utilizada. Esta nova dose deve ser reduzida em 25 a 50%. A redução deve ser mais próxima dos 50% se a dose prévia de opioide era alta ou se o paciente for idoso. A redução deve ser mais próxima dos 25% quando não se verificarem aquelas condições anteriores ou se a causa for mudança de via de administração.
• Garantir doses de resgate de ação rápida e curta duração com cerca de 1/6 da dose diária total do paciente.
• Reavaliar o paciente periodicamente para ajustar a dose diária do novo opioide.

Tabela 1

Tabela 2

Quando ocorrer a troca de via de administração de oral para transdérmica (por exemplo buprenorfina ou fentanil transdérmicos), as doses devem se sobrepor nas primeiras 24h, visto que o pico de analgesia do adesivo transdérmico ocorre após 24-48h.

Nos pacientes cardiopatas, o uso de metadona pode ser arriscado devido ao prolongamento do intervalo QT causado por este fármaco. Na escolha pela metadona, recomenda-se:

• Informar o paciente sobre o risco de arritmias.
• Avaliar e acompanhar a função renal e hepática do paciente.
• Obter um eletrocardiograma (ECG) antes do tratamento para medir o intervalo QT e manter o acompanhamento com outro ECG após 30 dias de tratamento e depois anualmente. 
  • Se a dose de metadona exceder 100mg/dia ou se o paciente tiver síncope ou convulsões, obter novo ECG. 
  • Se o intervalo QT estiver entre 450-500ms deve-se avaliar os riscos e monitorizar com mais frequência.
  • Se o intervalo QT >500ms deve-se considerar suspender a metadona.

A principal razão para que o controle da dor seja uma prioridade no tratamento do câncer é o impacto positivo na qualidade de vida do paciente, contribuindo para que ele tolere melhor e por mais tempo o tratamento oncológico. A rotação de opioide é uma ferramenta de suma importância principalmente neste grupo de pacientes.