Analgesia no paciente queimado com dor aguda

As queimaduras correspondem ao quarto tipo de trauma mais comum mundialmente e representam  uma lesão muitas vezes devastadora para o organismo. Podem ser definidas como lesões teciduais causadas por trauma térmico, elétrico ou químico e sua gravidade irá depender da extensão da área corporal afetada e profundidade de acometimento do tecido cutâneo. Normalmente ocorrem com mais frequência em países de baixa e média renda e atingem grande parte da população infantil.

Segundo a OMS, cerca de 320 mil crianças morrem anualmente em consequência de complicações causadas por queimaduras no mundo. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Queimadura relata uma incidência de um  milhão de casos de queimadura por ano, sendo que 40 mil necessitam de internação.

Qualquer queimadura acaba por comprometer a integridade da pele que é o maior tecido de proteção do corpo humano, responsável pelo equilíbrio térmico, equilíbrio hidroeletrolítico, pela lubrificação cutânea e mobilidade dos tecidos. A lesão por queimadura provoca um processo inflamatório extenso local com necrose tecidual e trombose progressiva dos vasos adjacentes. Por ser uma lesão profunda, que em determinados casos mais graves acaba atingindo todas as camadas da pele, chegando a área  muscular e nervosa é uma lesão extremamente dolorosa e que necessita de uma analgesia intensa e  constante em pacientes que se encontram internados.

Como em muitos casos, apesar da ferida ser primariamente estéril, acaba havendo a colonização do tecido necrótico por bactérias que vão acabar contribuindo para a formação do tecido de granulação e cicatrização. Devido a isso, muitas vezes é necessário realizar o debridamento cirúrgico das feridas além do banho diário dos pacientes para que a infecção não se generalize e outras complicações ocorram. Todos esses procedimentos promovem dor de forte intensidade e o paciente deve ser manipulado sob anestesia geral.

A American Burn Association Guidelines, ABA, lançou em setembro de 2020 um guideline clínico prático para a avaliação e tratamento da dor aguda no paciente queimado. Segundo a ABA, alguns protocolos devem ser seguidos para uma melhor avaliação e condução do tratamento como discriminado a seguir.

Avaliação da dor no paciente internado

A avaliação da dor no paciente queimado internado em unidade hospitalar, nunca deve ser subestimada  e deve ser realizada diariamente várias vezes por dia e durante todas as fases dos procedimentos. Essa avaliação deve ser registrada tanto pelo médico assistente como pela enfermagem responsável pelo acompanhamento do paciente. A avaliação deve ser feita sempre que possível utilizando escalas onde o  paciente consiga expressar o nível de dor como as escalas numéricas ou visuais.

Além da avaliação da dor propriamente dita, sintomas como ansiedade também devem ser evidenciados,  uma vez que a instabilidade emocional desses pacientes constantemente manipulados de forma  dolorosa está bastante elevada e pode contribuir para o aumento da sensação subjetiva da dor. A Burn Specif Pain Anxiety Scale (BSPAS) é uma das escalas que deve ser incluída durante as avaliações.

Pacientes que por alguma razão, não tenham capacidade de expressar ou de interagir com a equipe deve-se utilizar as escalas comportamentais, onde se avalia reações físicas distintas sob determinados estímulos como, por exemplo, a movimentação no leito.

Tratamento da dor

Depois de avaliada e quantificada a dor, um plano terapeutico deve ser instituído. Os opioides são as drogas de primeira escolha para analgesia e conforto do paciente queimado, porém sempre lembrar que seu uso é individualizado e dependente da fisiologia e farmacologia da medicação em questão e também da experiência do profissional responsável. Como o tratamento é longo, as doses devem ser  constantemente ajustadas de acordo com as respostas individuais de cada paciente e taquifilaxia das mesmas.

Na terapia com opioides, deve-se tentar utilizar a mínima dose necessária para garantir uma excelente analgesia e sempre que possível não utilizá-los de forma isolada, mas associados a outras medicações analgésicas como paracetamol, dipirona, antinflamatórios não-esteroidais (AINEs), cetamina entre outros. O paracetamol ou dipirona devem ser sempre utilizados junto aos opioides em todos os pacientes. Os AINEs podem ser utilizados desde que a função renal, quadro clínico do paciente e outras comorbidades não contra indiquem o seu uso.

A cetamina é uma excelente escolha para os momentos de manipulação e procedimentos como banho e debridamento e deve ser realizada sempre com monitorização completa e por profissionais treinados. Em pacientes que se queira realizar a diminuição do consumo de opioides, pode-se também tentar  administrar cetamina em baixas doses.

Agentes como a gabapentina e pregabalina podem ser administrados como adjuvantes aos opioides em pacientes com dores neuropáticas ou refratárias ao tratamento convencional.

No paciente queimado que apresentar grau moderado a severo de instabilidade emocional com ansiedade ou  síndrome de abstinência uma excelente escolha é o uso de dexmedetomidina e clonidina, sendo a dexmedetomidina a medicação de primeira escolha para os pacientes que estejam intubados em prótese ventilatória. Nesses pacientes específicos o uso de lidocaína venosa também tem se mostrado  bastante eficiente no manejo da dor, porém não como escolha de primeira linha segundo os critérios da  ABA. O uso de substâncias a base de canabidiol não foram consideradas devido a obstáculos políticos e legislativos.

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Segundo a ABA, a anestesia regional tem se mostrado como um coadjuvante poderoso para o alívio da dor em pacientes queimados, além de promover uma satisfação emocional, diminuir a ansiedade e reduzir o risco de complicações graves e reduzir também o uso indiscriminado de opioides. A ABA  sugere que todos os pacientes queimados e internados recebam algum tipo de terapia não  farmacológica adjuvante para o tratamento e controle da dor, como hipnose, terapia cognitiva comportamental e realidade virtual.

Portanto, o mais importante no manejo da dor aguda dos pacientes queimados é a avaliação constante
da intensidade da dor de cada paciente e a administração regular de drogas de diferentes classes em um trabalho adjuvante, nunca desmerecendo o componente emocional fortemente interligado a situação.