O risco de fratura em pacientes com crise aguda por CPPD

A Doença por Depósito de Pirofosfato de Cálcio (CPPD) pode se manifestar de diferentes formas, como crises agudas de CPP (antigamente conhecida como pseudogota), artropatia inflamatória crônica por CPP, OA com condrocalcinose e a síndrome do dente coroado.

Estudos recentes relataram uma possível associação entre CPPD e osteopenia, mas o risco de fratura nesses pacientes não foi investigado. Estudos mecanísticos evidenciaram que os pacientes com CPPD podem apresentar uma perda de função da osteoprotegerina e aumento na expressão do RANK-L, o que levaria ao aumento na osteoclastogênese e consequente piora da densidade mineral óssea.

Com base nessas novas descrições, Tedeschi SK et al. conduziram um estudo para avaliar o risco de fratura em pacientes com crise aguda de CPPD, comparados com controles.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte, utilizando bases de dados eletrônicas do Mass General Brigham, vinculados à Universidade de Harvard (Brigham and Women’s Hospital e Massachusetts General Hospital e instituições afiliadas).

Pacientes com uma crise ou mais de CPPD entre 1991-2017 foram identificados utilizando um algoritmo de machine learning, que apresentou valor preditivo positivo de 81%. Os pacientes identificados pelo algoritmo foram revistos pela equipe de pesquisadores.

A data índice de crise aguda de CPPD foi caracterizada a partir da primeira aparição de pseudogota em relatórios ou da primeira positividade para CPP na sinovianálise, o que ocorresse primeiro. Comparadores foram identificados na proporção de 4:1 utilizando a data índice (±30 dias).

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O desfecho primário analisado foi fratura de úmero, punho, quadril ou pelve. Os desfechos secundários foram fraturas em outros sítios.

Resultados

Foram identificados 1.148 pacientes com crise aguda de CPPD (65,1% com identificação de cristais de CPP na sinovianálise), que comparados com 3.730 pacientes sem CPPD. Apesar de não terem sido pareados para sexo e idade, ambos os grupos tiveram idade média de 73 anos, com maioria de sujeitos do sexo feminino. Os pacientes com CPPD tiveram maior uso de serviços de saúde e maior número de comorbidades do que os comparadores. Uso de corticoides, tratamentos para osteoporose e de inibidores de bomba de prótons foi descrito nos pacientes com CPPD.

Durante os 35.973 pacientes-ano de seguimento, 251 pacientes (5,1% de toda a população incluída) apresentaram fraturas. As taxas de fraturas ajustadas por sexo e idade foram 2 vezes maiores nos pacientes com crise aguda de CPPD (11,7/100 pacientes-ano vs. 5,5/100 pacientes-ano). Após ajuste para covariáveis, o RR para fraturas foi de 1,8 (IC95% 1,3-2,3), sendo maior nos punhos (RR 3,6, IC95% 1,8-7,1).

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Os resultados foram semelhantes na análise de sensibilidade, que excluiu pacientes que usaram corticoides, tratamentos para osteoporose e inibidores de bombas de prótons. Após excluir 18% dos pacientes com CPPD e 4% dos comparadores que fizeram uso de corticoide, o risco de fratura foi ligeiramente atenuado (RR 1,6), porém manteve diferença estatisticamente significativa.

Ao contrário, a exclusão dos < 10% dos pacientes que estavam em uso de tratamentos para osteoporose elevou discretamente o risco (RR 1,8, com diferença estatisticamente significativa).

Comentários

Os dados apresentados pelos autores demonstram um maior risco de fratura para pacientes com o diagnóstico de CPPD, mesmo após ajustes para demais variáveis e após análises de sensibilidade excluindo fatores que poderiam influenciar no risco de osteoporose.

Isso é relevante porque tanto a osteoporose quanto a CPPD são doenças que acometem predominantemente pacientes idosos. Sendo assim, devemos sempre realizar o rastreamento adequado para osteoporose nessa população e orientar os pacientes e familiares a respeito de medidas que nos permitam mitigar o risco de quedas e fraturas.

Uma limitação importante desse estudo é que os autores não foram capazes de identificar as articulações acometidas pelas crises: o comprometimento de articulações dos membros inferiores, por exemplo, poderia predispor a quedas e, consequentemente, justificar o aumento do risco de fraturas nesses casos. O número de quedas por paciente também não foi registrado, o que limita na análise das possíveis explicações para os fenômenos observados, para além da possível participação da perda de função da osteoprotegerina e aumento da atividade do RANK-L.

Como conclusão, os pacientes com crise aguda de CPPD parecem apresentar um risco aumentado de fraturas osteoporóticas e, portanto, devem ser manejados de maneira apropriada, visando melhores desfechos nessa população.

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