Xpert MTB/RIF Ultra: o novo teste rápido molecular para tuberculose

A tuberculose continua a ser um problema mundial e as taxas crescentes de resistência às medicações de primeira escolha são causa de preocupação. Diagnóstico e tratamento adequados precoces são essenciais para um desfecho favorável nos pacientes infectados e na redução da transmissão da doença.

O avanço na tecnologia permitiu o desenvolvimento de ferramentas diagnósticas com maior capacidade diagnóstica, com especial atenção aos testes rápidos moleculares, que podem detectar não só a presença do material genético de Mycobacterium tuberculosis, mas também do principal gene associado à resistência à rifampicina.

Atualmente, o teste Xpert MTB/RIF está disponível em muitas unidades públicas de saúde e em laboratórios privados e é aprovado para uso em amostras respiratórias, líquor e fragmentos de tecido. Entretanto, em amostras com pouco DNA, podem ocorrer falsos-positivos em relação à presença de resistência à rifampicina, a qual deve ser confirmada.

Uma nova geração do teste, batizada de Xpert MTB/RIF Ultra, apresenta um limiar menor para detecção de M. tuberculosis e modificações na técnica de pesquisa de mutações relacionadas à resistência à rifampicina, o que resultaria em maior sensibilidade para indicar a presença da bactéria e em maior especificidade em relação à resistência. Atualmente, o Ministério da Saúde considera incorporar o Xpert Ultra em substituição ao Xpert MTB/RIF convencional como ferramenta diagnóstica nas unidades públicas de saúde.

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Eficácia do novo teste para tuberculose

Uma revisão da literatura avaliou estudos comparando a performance do Xpert MTB/RIF e do Xpert MTB/RIF Ultra em diferentes situações. Em amostras de escarro, não houve diferença de sensibilidade entre os testes quando a amostra era BAAR positiva, mas o Xpert MTB/RIF Ultra mostrou-se mais sensível nos casos em que a amostra era BAAR negativa e cultura positiva.

Em relação ao status de infecção pelo HIV, um estudo não mostrou diferença de sensibilidade entre os testes na população HIV-negativa (91% para o Xpert MTB/HIV Ultra vs. 90% para o Xpert MTB/RIF), mas percebeu-se um aumento na sensibilidade com o uso do Ultra na população HIV-positiva (90% vs. 77%).

Outro estudo, realizado em um contexto de alta prevalência de infecção pelo HIV, mostrou resultado semelhante, com um ganho de 11,7% na sensibilidade com o uso do Ultra na população HIV-positiva e nenhuma diferença na população HIV-negativa.

Poucos estudos analisaram a performance do Xpert Ultra em amostras extrapulmonares. A sensibilidade em líquido pleural foi de 60,5%, 100% para LCR, 33,3% para líquido ascítico, 87,5% para líquido articular e 66,6% para líquido pericárdico. Entretanto, o número de amostras avaliadas é muito pequeno para que conclusões adequadas sejam tomadas somente nesse estudo (somente 3 amostras para cada material nos casos de LCR, líquido ascítico e líquido pericárdico).

Um estudo maior, que incluiu 200 casos de TB extrapulmonar, mostrou uma sensibilidade global de 83,7% vs. 67,4% e especificidade de 92% vs. 96% para o Ultra e o Xpert, respectivamente.

O diagnóstico de tuberculose meníngea pode ser especialmente desafiador, uma vez que é uma condição frequentemente paucibacilar, com alta proporção de casos com cultura negativa e que, muitas vezes, apresenta limitação na quantidade de LCR disponível para análise.

Em um estudo com 43 indivíduos HIV-negativos com tuberculose meníngea, a sensibilidade do Ultra foi de 44,19%, enquanto a do Xpert foi de 18,6%. Já outro estudo com 23 pacientes HIV-positivos e tuberculose em SNC mostrou uma sensibilidade de 70% para o Ultra e de 43% para o Xpert. Quando a definição de TB meníngea foi a positividade de qualquer teste realizado (microscopia, Xpert, Ultra ou cultura), as sensibilidades do Ultra, Xpert e cultura foram de 95%, 45% e 45%, respectivamente.

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Conclusões

Na versão Ultra do teste, há uma categoria adicional de resultado, não existente no Xpert, que indica a presença de traços de MTB, o que representa a detecção de quantidades muito pequenas de DNA de M. tuberculosis. Nesses casos, a avaliação clínica e da história de episódios prévios de tuberculose auxiliam na diferenciação entre falso-positivos e infecções verdadeiras.

Como métodos moleculares detectam a presença de material genético, não são capazes de diferenciar bacilos viáveis de bacilos mortos. Essa característica pode resultar em menor especificidade dos resultados, o que pode ser exacerbado com o aumento na sensibilidade dos testes. Diversos estudos conduzidos em áreas de média e alta prevalência demonstraram uma menor especificidade com Ultra em relação ao Xpert (96% vs. 98,7%) considerando a cultura como padrão-ouro.

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Ambos os testes utilizam a pesquisa de mutações no gene rpoB para detectar a presença de resistência à rifampicina, resultando em sensibilidades semelhantes. Entretanto, por usarem técnicas diferentes, esperava-se que a especificidade do Ultra fosse maior na detecção de resistência quando comparado com o Xpert, mas os resultados dos estudos avaliados não comprovaram esse fato, demonstrando especificidades semelhantes (98% vs. 99%, respectivamente).

Assim, a versão Ultra do Xpert MTB/RIF parece apresentar um ganho de sensibilidade em situações de infecções pulmonares paucibacilares e em indivíduos HIV-positivos. Entretanto, em regiões de média e alta prevalência de tuberculose, como o Brasil, pode ocorrer uma perda de especificidade. Até o momento, não se demonstrou diferença entre a performance dos testes para a detecção de resistência à rifampicina.

Conhecer essas características é importante para avaliar a custo-efetividade da incorporação de novas tecnologias e os cenários clínicos em que cada teste pode ser mais apropriado, além de auxiliar na correta interpretação dos resultados.

Referência bibliográfica:

• Opota O, Mazza-Stalder J, Greub G, Jaton K. The rapid molecular test Xpert MTB/RIF ultra: towards improved tuberculosis diagnosis and rifampicin resistance detection. Clinical Microbiology and Infection 25 (2019) 1370e1376 doi: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.03.021