Câncer de pâncreas ganha novas recomendações da NCCN

O adenocarcinoma pancreático continua sendo uma das neoplasias de manejo mais complexo. A dificuldade está em definir quem realmente pode se beneficiar da cirurgia, como interpretar a resposta após o tratamento pré-operatório e quando uma alteração molecular pode abrir uma opção terapêutica diferente da quimioterapia convencional. 

Em outubro de 2026, Ko e colaboradores publicaram no Journal of the National Comprehensive Cancer Network a versão 4.2026 das diretrizes da NCCN para adenocarcinoma pancreático. Trata-se de uma diretriz multidisciplinar que revisa as evidências e o consenso do painel para a doença ressecável, borderline ressecável, localmente avançada, metastática e recorrente, com atenção especial às decisões após a neoadjuvância e à crescente importância da caracterização molecular. 

A resposta à neoadjuvância se torna fator crucial 

Uma das mensagens mais importantes da atualização é que a tomografia após a neoadjuvância não deve ser interpretada como se mostrasse apenas o tumor viável. Fibrose, desmoplasia e cicatriz podem continuar envolvendo vasos mesmo quando houve resposta tumoral relevante. Por isso, a NCCN organiza a resposta em categorias como resposta significativa, resposta mínima e progressão, integrando diferentes dimensões. A avaliação pode considerar a redução tumoral pelos critérios RECIST, a queda dos níveis de CA 19-9 ou CEA, a redução da atividade metabólica no PET e a evolução clínica, como o performance status, a dor, a saciedade, o peso, o estado nutricional e o controle do diabetes. 

Na resposta significativa, a ressecção deve ser considerada se houver possibilidade técnica de obter margens R0, mesmo que o grau de contato vascular não tenha diminuído. Se a cirurgia parecer indicada, mas não for tecnicamente viável no serviço de origem, a diretriz recomenda uma segunda opinião em um centro com experiência em ressecção e reconstrução vascular. A ausência de redução evidente do tumor na imagem, por si só, não deve encerrar a discussão cirúrgica quando não existe progressão extrapancreática. 

Resposta mínima ou progressão local não significam automaticamente “fim da cirurgia” 

Quando a resposta é pequena, a cirurgia ainda pode ser considerada em situações selecionadas, sobretudo se o comprometimento vascular for ausente ou limitado e o risco operatório não aumentar de forma importante. Caso contrário, a NCCN propõe considerar a mudança do esquema neoadjuvante e uma nova avaliação depois de uma segunda linha de tratamento pré-operatória. 

Mesmo diante de progressão local sem metástases, a estratégia pode ser modificada e reavaliada. A cirurgia continua possível em casos muito selecionados se, após a troca do tratamento, houver resposta suficiente e possibilidade de ressecção R0. Quanto mais complexa for a operação, maior deve ser a evidência de benefício biológico para justificar o risco. A quimiorradioterapia de consolidação também pode ser considerada em alguns pacientes sem doença metastática. 

Esse ponto aproxima a decisão clínica da biologia do tumor. O objetivo deixa de ser apenas perguntar “a massa diminuiu?” e passa a incluir “a doença está respondendo como um todo e existe uma cirurgia com chance de ser completa?”. 

Centros de alto volume ganham ainda mais importância 

A diretriz reforça que as decisões de ressecabilidade devem ser multidisciplinares e baseadas em imagens de alta qualidade, idealmente com protocolo pancreático. A NCCN recomenda que as ressecções pancreáticas sejam realizadas em instituições com experiência relevante, citando como referência centros que realizem pelo menos 15 a 20 ressecções pancreáticas por ano. 

Esse aspecto é especialmente importante quando há necessidade de ressecção venosa, reconstrução vascular ou arterial. Após a neoadjuvância, a imagem pode não distinguir com precisão o tumor viável do tecido cicatricial; portanto, uma avaliação em um centro experiente pode transformar um caso considerado “tecnicamente irressecável” em uma situação ainda passível de discussão quanto ao tratamento com intenção curativa. 

O perfil molecular deixa de ser complemento e passa a fazer parte do planejamento 

A NCCN recomenda a realização de perfil molecular somático, preferencialmente por sequenciamento de nova geração, para pacientes candidatos a tratamento antineoplásico. O tecido tumoral continua sendo a amostra preferencial, mas a análise do DNA tumoral circulante pode ser considerada quando a análise tecidual não é viável. O documento também recomenda sequenciamento de RNA porque ele melhora a identificação de fusões gênicas. 

Entre as alterações potencialmente acionáveis estão as variantes de BRCA1/2 e PALB2, BRAF, KRAS, as fusões de NTRK, NRG1, ALK, ROS1, FGFR2 e RET, a amplificação ou superexpressão de HER2, a instabilidade de microssatélites (MSI), a deficiência de reparo de mismatch e a carga mutacional elevada. O aconselhamento genético e a pesquisa de variantes germinativas continuam fundamentais, especialmente porque algumas alterações têm implicações terapêuticas e familiares. 

Na prática, o perfil molecular funciona como uma segunda camada de classificação da doença. Dois pacientes podem ter adenocarcinoma pancreático metastático com aspecto semelhante na tomografia, mas uma mutação germinativa em BRCA, uma fusão de NRG1 ou um tumor MSI-H podem levar a caminhos terapêuticos completamente diferentes. 

Quimioterapia perioperatória: o que viabiliza as novas recomendações? 

A atualização reúne estudos com resultados diferentes, o que explica por que não existe um único esquema pré-operatório ideal para todos. No PREOPANC, a quimiorradioterapia neoadjuvante baseada em gemcitabina melhorou a sobrevida global em comparação com a cirurgia inicial, com HR de 0,73. Já o PREOPANC-2 mostrou sobrevida global semelhante entre o FOLFIRINOX neoadjuvante e a quimiorradioterapia pré-operatória baseada em gemcitabina. 

Outro estudo de fase 3, o PACT-21 CASSANDRA, comparou o PAXG com o mFOLFIRINOX em pacientes com doença ressecável ou borderline ressecável. A sobrevida livre de eventos foi de 16,0 meses com PAXG e 10,2 meses com mFOLFIRINOX, com HR de 0,63. A NCCN reconheceu o resultado, mas classificou PAXG como opção útil em circunstâncias específicas, destacando que nem todos os centros têm experiência com esse regime. 

Para pacientes ressecados que não receberam neoadjuvância, o mFOLFIRINOX e a gemcitabina associada à capecitabina permanecem opções adjuvantes preferenciais de categoria 1. Quando já houve tratamento pré-operatório, a decisão sobre terapia adicional após a cirurgia é mais individualizada e depende da resposta anterior, do exame anatomopatológico, da recuperação pós-operatória e da capacidade de tolerar um novo tratamento. Quando indicada, a adjuvância deve, idealmente, começar em até 12 semanas, após a recuperação adequada e de um novo estadiamento. 

Doença avançada: quimioterapia continua central, mas os alvos estão aumentando 

Na doença metastática com bom performance status, esquemas intensivos como FOLFIRINOX ou mFOLFIRINOX, gemcitabina associada ao nab-paclitaxel e NALIRIFOX continuam entre as principais opções. A escolha depende das condições clínicas, das toxicidades esperadas, do tratamento prévio e das características moleculares. Na doença localmente avançada, a quimioterapia sistêmica permanece o eixo principal do tratamento e pode ser seguida de quimiorradioterapia ou SBRT em pacientes selecionados sem metástases. 

A versão 4.2026 amplia o espaço das terapias guiadas por biomarcadores. Entre os exemplos estão olaparibe como terapia de manutenção em doença metastática com mutação germinativa em BRCA1/2 sem progressão após tratamento com platina; inibidores de NTRK em tumores com a fusão correspondente; zenocutuzumabe em tumores com  fusão de NRG1; terapias anti-BRAF/MEK  em tumores com mutação BRAF V600E; inibidores de KRAS G12C em casos selecionados; terapia anti-HER2 quando há superexpressão ou amplificação apropriada; e imunoterapia em tumores MSI-H, dMMR ou, em situações específicas, com TMB elevado. 

Outra novidade da diretriz é a inclusão do daraxonrasib, um inibidor dirigido ao estado ativo das proteínas RAS. Com base em dados de fase 3 apresentados em 2026, a NCCN o incorporou como opção preferencial de tratamento subsequente em pacientes com bom performance status e como opção de primeira linha em circunstâncias específicas. Esse avanço reforça como a classificação molecular do câncer de pâncreas está deixando de ser apenas prognóstica e passando a orientar o tratamento. 

Radioterapia e SBRT continuam com papel seletivo 

A radioterapia não substitui a terapia sistêmica na maioria dos cenários. Na doença localmente avançada, pode ser considerada após a quimioterapia de indução ou quando o sítio pancreático é o principal foco de progressão. A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT, do inglês stereotactic body radiation therapy) permite concentrar a dose no tumor e reduzir a exposição dos tecidos vizinhos, mas a NCCN recomenda seu uso em centros experientes e com tecnologia adequada de imagem guiada. 

A cautela é particularmente importante quando há contato direto com o estômago ou o intestino. A diretriz recomenda evitar a SBRT se houver invasão direta dessas estruturas, devido ao risco de toxicidade gastrointestinal. No cenário adjuvante, o papel da quimiorradioterapia continua controverso, e os estudos não demonstram benefício uniforme, especialmente na era do mFOLFIRINOX. 

Limitações e pontos de cautela 

A principal limitação é inerente ao próprio tipo de publicação. Esta é uma diretriz construída a partir de estudos com desenhos, populações e níveis de evidência diferentes; muitas recomendações dependem de consenso de especialistas e não de um único ensaio de fase 3. Além disso, árias estratégias cirúrgicas, radioterápicas e moleculares exigem infraestrutura e experiência que não estão disponíveis em todos os serviços. 

Também é importante não interpretar a nova classificação de resposta como um algoritmo automático. O CA 19-9 pode ser pouco informativo em pacientes não secretores ou durante a obstrução biliar, o PET não é obrigatório para todos os pacientes, e a avaliação radiológica após a neoadjuvância continua sujeita a limitações. O DNA tumoral circulante (ctDNA) pós-operatório, por exemplo, parece ter valor prognóstico para a recidiva, mas a NCCN ainda não recomenda usar esse resultado isoladamente para definir o tratamento, porque faltam dados que demonstrem melhora dos desfechos. 

A evidência é mais robusta quanto ao benefício da terapia sistêmica moderna e para à necessidade de avaliação multidisciplinar. É mais incerta quando se tenta definir o melhor esquema neoadjuvante para todos os pacientes, a real contribuição da radioterapia em cada etapa e o impacto de várias terapias-alvo raras em populações amplas. 

O que isso muda para a prática no Brasil? 

A mudança mais imediatamente aplicável ao Brasil não depende de um novo medicamento. Ela está na forma de selecionar o paciente. A persistência de contato vascular após a neoadjuvância não deve ser tratada automaticamente como falha terapêutica. Em casos com resposta clínica, bioquímica ou metabólica, sem progressão metastática, a reavaliação por uma equipe experiente em cirurgia pancreática e reconstrução vascular pode mudar a estratégia. 

Outro ponto prático é incorporar o perfil molecular mais cedo na jornada do paciente, sobretudo na doença avançada. No Brasil, o olaparibe possui indicação aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como terapia de manutenção para adenocarcinoma pancreático metastático com mutação germinativa em BRCA e ausência de progressão após quimioterapia de primeira linha baseada em platina. Para outras terapias citadas pela NCCN, a disponibilidade deve ser verificada individualmente, porque uma recomendação norte-americana não significa automaticamente registro, cobertura ou incorporação no país. 

No Sistema Único de Saúde (SUS), a disponibilidade de medicamentos oncológicos depende das avaliações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e da organização da assistência farmacêutica em oncologia. Portanto, o valor da diretriz para a prática brasileira está tanto em orientar o raciocínio quanto em mostrar onde existem lacunas de acesso. O ideal é que as decisões complexas sejam discutidas em centros de referência, articulando oncologia clínica, cirurgia, radiologia, endoscopia, radioterapia, patologia e genética. 

Como aplicar as novas recomendações da NCCN 

A versão 4.2026 das diretrizes da NCCN muda principalmente a forma de interpretar o câncer de pâncreas após a neoadjuvância. A decisão cirúrgica deve refletir a biologia da doença, não apenas a imagem anatômica obtida pela tomografia computadorizada (TC). Um tumor que continua em contato com os vasos pode ter respondido; um tumor que pouco mudou de tamanho pode ainda ser ressecável; e a progressão local sem metástases não elimina, por definição, toda possibilidade futura de cirurgia. 

Ao mesmo tempo, o tratamento sistêmico está se tornando mais estratificado.  A testagem germinativa, o sequenciamento de nova geração (NGS) e, quando necessário, o sequenciamento de RNA ou a análise de ctDNA podem revelar alterações acionáveis que mudam o tratamento de uma parcela pequena, mas clinicamente relevante, dos pacientes. Para o oncologista, isso significa que o “adenocarcinoma pancreático” já não deve ser encarado como uma entidade molecular única. 

Na prática brasileira, três atitudes resumem bem a atualização: discutir casos potencialmente ressecáveis ou borderline em centros experientes, não excluir a cirurgia com base apenas na aparência vascular pós-neoadjuvância e ampliar a busca por biomarcadores quando houver possibilidade de tratamento sistêmico. A diretriz não simplifica o câncer de pâncreas; ela reconhece que as melhores decisões dependem da integração entre imagem, marcadores, biologia molecular, condição clínica e experiência da equipe. 

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.