Você sabe como funciona a cirurgia cerebral com o paciente acordado?
Estudos demonstraram que quanto mais extensa a ressecção, melhor a sobrevida livre de progressão, bem como sobrevida global.
A neurocirurgia moderna para o tratamento de lesões cerebrais malignas prevê uma ressecção máxima sem a agregação de sequelas neurológicas novas ou mínimas sequelas aceitáveis para o tratamento do caso. Estudos randomizados de classe I demonstraram que quanto mais extensa a ressecção, melhor a sobrevida livre de progressão, bem como sobrevida global para os astrocitomas de alto e baixo grau.
O grande desafio para os neurocirurgiões é conseguir uma significativa ressecção (superior 95%) em lesões que estão nas adjacências ou em áreas eloquentes do cérebro sem agregar sequelas neurológicas novas. Para esse sucesso, o fundamento principal para uma boa técnica cirúrgica é uma compreensão dos limites anatômicos e funcionais dos tecidos cerebrais. O avanço tecnológico à disposição da neurocirurgia permitiu um enorme auxilio às técnicas cirúrgicas.
A monitorização eletrofisiológica intraoperatória permite uma avaliação dos limites funcionais do cérebro, nos evidenciando em que região está a função motora do braço ou em qual giro cerebral está localizada a linguagem do paciente, por exemplo. A ultrassonografia intracerebral também auxilia na visualização das diferenças de densidade do tecido cerebral saudável do tecido tumoral, sendo uma ferramenta no auxílio cirúrgico.
O sistema de neuronavegação para a realização da craniotomia é uma tecnologia que funciona similarmente a um GPS do cérebro, pois esse equipamento faz a fusão da imagem da RNM pré-operatória com os pontos anatômicos com crânio do paciente. Essa tecnologia auxilia enormemente na realização da craniotomia, pois permite a fácil marcação da lesão, viabilizando ao cirurgião um corte menor na pele e uma abertura mais precisa do osso craniano.
Entretanto, como esse exame é pré-operatório, quando abrimos a duramater o tecido cerebral apresenta uma queda decorrente da gravidade e isso não pode ser visualizado por esse equipamento, levando a uma retirada de lesão de forma inequívoca ou incompleta.
A ressonância cerebral intraoperatória para a ressecção máxima segura de tumores cerebrais surge como uma nova ferramenta para a cirurgia das lesões cerebrais. Entretanto, essa tecnologia é cara e pouco acessível na maior parte dos hospitais da rede de saúde pública e privada brasileira.
Trabalhos publicados recentemente demonstram que em aproximadamente 40% dos pacientes que foram operados com essa técnica, o exame intraoperatório mudou a opinião do cirurgião, que retornou com o paciente para o centro cirúrgico para ampliar a ressecção cirúrgica em busca de um melhor prognostico para o tratamento oncológico. Nessa série de casos apenas 2,5% dos paciente tiveram déficits neurológicos novos após a cirurgia.
Essa técnica cirúrgica a qual o paciente permanece acordado durante o procedimento não é aplicada para todos os pacientes. Primeiramente, a lesão cerebral necessita estar próximo ou em áreas eloquentes (motoras, sensitivas, linguagem e áreas que estão envolvidas com a função cognitivas, cálculos e artísticas). A seleção dos pacientes ocorre em uma entrevista psicossocial, sendo excluído doentes com quadro de ansiedade geral ou alterações cognitivas pré-operatórias.
No ato cirúrgico é fundamental uma equipe de anestesia com experiência na técnica. A cirurgia inicia com o paciente dormindo, recebendo o suporte ventilatório através de uma máscara laríngea. Após a realização do acesso cirúrgico e a abertura duramater, o paciente é despertado e a máscara laríngea é retirada. Nesse momento, o paciente é avaliado pelo neuro-fisiologista e fonoaudióloga que realizam os testes motores e a avaliação da linguagem, priorizando as funções associadas à área abordada cirurgicamente.
Veja também: ‘Como é sua comunicação com a equipe durante uma cirurgia com o paciente acordado?’
Apos o cumprimento de todo esse protocolo o cirurgião inicia a sua cirurgia, tendo concomitantemente todas as avaliações intraoperatórias ocorrendo. Ao término desse procedimento, o paciente é encaminhado para o equipamento de ressonância, no qual será avaliado o volume da lesão residual e a necessidade de retornar ao centro cirúrgico para complementação cirúrgica. Caso essa necessidade se confirme, é gerado um novo protocolo para o equipamento de neuronavegação e seguimos com a cirurgia para a retirada do resíduo tumoral até o limite funcional da região.
Essa técnica cirúrgica também apresenta complicações como crise convulsiva intraoperatória, sangramentos, infecção e principalmente a fadiga física do paciente quando o ato cirúrgico começa a se estender por períodos superiores a 3 horas.
Mediante ao discutido, a cirurgia das lesões cerebrais com o paciente acordado é uma ferramenta muito importante para uma cirurgia cerebral oncológica segura, com intuito de poupar o paciente de novas sequelas neurológicas. A cirurgia, na maior parte das vezes, não gera a cura oncológica, mas quando bem realizada é fundamental para o tratamento oncológico (quimioterapia e radioterapia) gerar um melhor prognostico ao paciente acometido por essa terrível enfermidade.
Veja abaixo trechos de uma cirurgia cerebral com o paciente acordado:
Referências:
- Journal of Neurosurgery. Oct 2014 / Vol. 121 / No. 4 / Pages 810-817. Awake craniotomy for gliomas in a high-field intraoperative magnetic resonance imaging suite: analysis of 42 cases (https://thejns.org/doi/10.3171/2014.6.JNS132285)
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