Terapia renal substitutiva contínua se associa a menor mortalidade na UTI

A lesão renal aguda no paciente crítico se associa a maior mortalidade em curto prazo, internações prolongadas e sequelas tardias, como a doença renal crônica (DRC). A terapia renal substitutiva é o pilar do manejo, mas o método mais adequado continua em debate. As duas modalidades principais são a hemodiálise intermitente, em sessões de 3 a 6 horas, e a terapia renal substitutiva contínua, aplicada como diálise, hemofiltração ou hemodiafiltração. 

Os ensaios anteriores eram pequenos, foram conduzidos há mais de 15 anos e, exceto um estudo de 2001 favorável à hemodiálise intermitente, não mostraram diferença de mortalidade.  

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Como o ensaio ICRAKI comparou as duas estratégias de suporte renal? 

Trata-se de um ensaio randomizado, multicêntrico, aberto e de não inferioridade, realizado em 42 UTIs da França (38 recrutaram pacientes) entre outubro de 2023 e julho de 2025, todas com ampla experiência em ambos os métodos. 

Foram incluídos adultos com lesão renal aguda, ao menos um critério reconhecido para início de terapia renal substitutiva e uso atual ou prévio de ventilação mecânica invasiva, catecolaminas ou ambos. Foram excluídas situações que favorecessem um dos métodos, como hipertensão intracraniana e intoxicação por toxina dialisável. 

A randomização 1:1 foi estratificada por centro, balanço hídrico cumulativo (≥ 6 litros ou < 6 litros) e dose de vasopressor (> 0,5 ou ≤ 0,5 μg/kg/min). No grupo intermitente, usaram-se apenas técnicas difusivas; no contínuo, hemodiálise, hemofiltração ou hemodiafiltração venovenosas, a critério do médico. O método alocado deveria ser mantido por pelo menos quatro dias, com troca permitida a partir do quarto dia. 

O desfecho primário foi evento renal adverso maior até o 90º dia, definido como morte, dependência dialítica ou creatinina mais de 25% acima do valor basal, com margem de não inferioridade de 7,5 pontos percentuais. Os desfechos secundários incluíram mortalidade em 28, 60 e 90 dias, dependência dialítica e elevação persistente da creatinina. 

Hemodiálise intermitente se associa a maior mortalidade em 90 dias 

Dos 1.268 pacientes avaliados, 554 foram randomizados. O recrutamento foi interrompido após três análises interinas da mortalidade em 28 dias, que mostraram sobrevida favorável à modalidade contínua. A análise por intenção de tratar incluiu 535 pacientes (260 no grupo intermitente e 275 no contínuo), com idade média em torno de 65 anos e SOFA médio próximo de 12. 

O desfecho primário ocorreu em 78,1% do grupo intermitente e em 71,6% do grupo contínuo, com diferença absoluta ajustada de 6,28 pontos percentuais (IC95% −1,22 a 13,79) e razão de risco de 1,09 (IC95% 0,98 a 1,20; p=0,10). Como o limite superior ultrapassou a margem prevista, a não inferioridade não foi demonstrada; a superioridade da terapia contínua, testada em seguida, também não alcançou significância. 

O óbito até o 90º dia ocorreu em 63,1% e 53,5% dos pacientes, respectivamente. As estimativas de Kaplan-Meier foram de 63,3% e 53,6%, com HR de 1,30 (IC95% 1,04 a 1,63). Os intervalos dos desfechos secundários não foram ajustados para multiplicidade. 

Analisar recuperação renal e complicações entre as modalidades 

A dependência dialítica no 90º dia foi semelhante (2,1% e 2,3% dos sobreviventes avaliados), assim como a elevação persistente da creatinina (39,4% e 37,6%). A incidência cumulativa de suspensão da terapia foi menor no grupo intermitente, com HR de subdistribuição de 0,77 (IC95% 0,61 a 0,97). A troca de método ocorreu em 21,9% e 42,5% dos pacientes. 

A hipotensão foi a complicação mais frequente (68,8% e 66,5%). Em análise exploratória, o aumento transitório de catecolaminas nos dias de diálise foi mais comum com a hemodiálise intermitente. Os subgrupos não sugeriram heterogeneidade do efeito sobre o desfecho primário. 

Se o paciente crítico precisar de diálise, a modalidade contínua ganha respaldo inicial 

Para intensivistas e nefrologistas que atendem pacientes críticos com lesão renal aguda e indicação dialítica, o ICRAKI mostra que iniciar com hemodiálise intermitente não se provou equivalente à terapia renal substitutiva contínua e esteve associado a maior mortalidade. A interrupção precoce pode ter superestimado a magnitude dessa diferença, de modo que a direção do efeito tende a ser mais confiável do que sua dimensão exata. 

Na prática, os achados apoiam a terapia renal substitutiva contínua como estratégia inicial em pacientes críticos com lesão renal aguda e indicação de terapia renal substitutiva.  

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.