Quinolonas respiratórias aumentam chance de morte súbita em pacientes dialíticos

As quinolonas respiratórias, levofloxacina e moxifloxacina, têm ação sobre a maioria dos patógenos respiratórios e diversas vantagens em relação a outros antibióticos por conta de suas propriedades farmacocinéticas. Porém, podem atrasar a repolarização ventricular, com ocorrência de QT longo e torsades de pointes. Inclusive, já existe associação relatada entre o uso deste tipo de medicação e mortalidade cardiovascular. 

O aumento do intervalo QT em pacientes dialíticos é de grande preocupação, pois eles já têm uma alta chance de morte súbita cardíaca, (principal causa de mortalidade neste grupo). Esses pacientes têm maior risco de alargamento de QT e arritmias graves em decorrência de doença cardíaca estrutural, alterações eletrolíticas e uso mais frequente de medicações que alargam o QT.

Baseado nisso, foi feito um estudo para avaliar a segurança cardiovascular das fluorquinolonas respiratórias nos indivíduos dialíticos.

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Métodos do estudo e população envolvida

Foi estudo de coorte retrospectivo que comparou o uso de levofloxacino ou moxifloxacino com amoxacilina (ou amoxacilina com clavulanato) em relação ao risco de morte súbita cardíaca no curto prazo em pacientes em diálise. Amoxacilina foi escolhida para comparação pois também é usada para tratamento de infecções respiratórias e não causa prolongamento do intervalo QT. 

O segmento primário foi de cinco dias, o tempo mínimo recomendado para uso de fluorquinolonas respiratórias, e o desfecho primário foi morte súbita cardíaca, definida como morte por arritmia cardíaca ou parada cardiorrespiratória como causa primária. Os desfechos secundários foram morte súbita ou internação por arritmia ventricular; morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas.

Os dados foram obtidos a partir de um banco de dados do governo americano e pacientes com informações incompletas, em hemodiálise há menos de 90 dias, com necessidade de internação e com uso de cardioversor-desfibrilador implantável foram excluídos.

Resultados

Foram identificados 62.6322 prescrições de antibióticos para 264.968 adultos, sendo 25.1726 quinolonas respiratórias (40,2%) em 148.417 pacientes e 374.596 (59,8%) amoxacilina em 180.887 pacientes. A mediana de número de tratamentos por paciente foi dois e entre os pacientes que receberam antibiótico mais de uma vez, a mediana de tempo entre os antibióticos foi de 209 dias. A idade média geral dos pacientes foi 61 anos, 49% eram mulheres e a causa mais comum de insuficiência renal era diabetes (47,9%).

Pacientes que usaram quinolonas respiratórias eram mais velhos (61,9 x 58,5 anos) e tinham maior prevalência de doença cardiovascular, como insuficiência cardíaca (45,1% x 35,9%), além de usarem mais frequentemente o sistema de saúde.

No seguimento de cinco dias, houve 416 eventos de morte súbita, sendo 266 nos pacientes em uso de quinolonas (incidência de 105,7 por 100 mil tratamentos) e 150 em uso de antibióticos a base de amoxacilina (incidência de 40 por 100 mil tratamentos). O hazard ratio (HR) foi de 1,95 (IC95% 1,57 – 2,41) e o número necessário para causar dano (NNH, do inglês number needed to harm) foi de uma morte súbita para cada 2.273 uso de quinolonas por cinco dias. No grupo de pacientes que fazia uso de outras medicações que alargam o QT, o HR foi maior ainda: 2,5 (IC95%, 1,61 – 3,88). Além disso, o uso de quinolonas também teve associação com o desfecho secundário. 

Em relação às quinolonas, 89,6% dos casos usaram levofloxacino e 10,4% moxifloxacino. Não houve diferença entre as duas em relação a ocorrência de morte súbita.

Conclusão sobre o uso de quinolonas

Neste estudo, o uso de quinolonas respiratórias por pacientes dialíticos teve relação com morte súbita no curto prazo, em até cinco dias, e o risco foi ainda maior nos pacientes que usavam outras medicações que prolongam o QT. A associação encontrada foi consistente em diversas análises de sensibilidade e o padrão de segurança da levofloxacina e moxifloxacina foi semelhante.

Este estudo tem algumas limitações: foi observacional retrospectivo, com possíveis vieses de confusão apesar das correções realizadas; os resultados não podem ser extrapolados para outras quinolonas e outros grupos de antibióticos, como os macrolídeos; não há relato de realização de eletrocardiograma pré-uso do antibiótico.

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Apesar disto, este estudo reforça a importância da avaliação das medicações em uso e a necessidade de se considerar a possibilidade de interação medicamentosa nos pacientes dialíticos, principalmente as que alargam o QT, já que esses pacientes têm risco aumentado de morte súbita cardíaca. Mesmo com esses achados, as quinolonas não são proscritas para esta população, já que muitas vezes são a única opção terapêutica e o benefício do tratamento de uma infecção respiratória pode ser maior que o risco de efeitos colaterais.

Referências bibliográficas:

• Assimon MM, Pun PH, Wang L, et al. Analysis of Respiratory Fluoroquinolones and the Risk of Sudden Cardiac Death Among Patients Receiving Hemodialysis. JAMA Cardiol. Published online October 20, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.4234