Covid-19 e antibioticoterapia

Ao avaliar casos de Covid-19, sejam eles leves, moderados ou graves, é comum vermos a prescrição de antibioticoterapia como parte do tratamento. Entretanto, muitas das vezes o uso de antibióticos é desnecessário, aumentando o risco de eventos adversos, interações medicamentosas e desenvolvimento de resistência a antimicrobianos.

Vejam a seguir algumas das evidências a cerca do uso de antibióticos em infecção pelo SARS-CoV-2.

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Coinfecções são frequentes?

Para casos de Influenza grave, estima-se que coinfecção bacteriana esteja presente em aproximadamente 20-30%. Contudo, diferente de outras viroses respiratórias, infecção bacteriana concomitante é infrequente em casos de Covid-19.

Uma revisão sistemática recente avaliou a presença de infecções bacterianas em casos confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2 em populações adultas e pediátricas encontrou uma incidência de somente 3,5% de coinfecção bacteriana na admissão e de 14,3% de infecções secundárias. Quando estratificado por população, a proporção de infecções bacterianas em pacientes hospitalizados foi de 5,9% e em pacientes críticos, de 8,1%.

E a ação anti-inflamatória da azitromicina?

Antibióticos não têm ação contra vírus e, com isso, por si só não têm indicação para o tratamento de casos de Covid-19. Entretanto, por suas propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias, a azitromicina ainda é muito utilizada, tanto em casos ambulatoriais quanto os que necessitam de internação hospitalar, mas as evidências científicas até o momento não apoiam essa indicação.

O estudo britânico RECOVERY não encontrou diferença em mortalidade em 28 dias entre os participantes que receberam azitromicina em comparação com os que receberam o tratamento padrão local, sem esse medicamento. Os resultados se mantiveram na análise por subgrupos, que levaram em consideração fatores como idade e uso de corticoide que poderiam atuar como confundidores no resultado.

Outro estudo britânico, o PRINCIPLE, avaliou o uso de azitromicina ou doxiciclina vs. tratamento padrão local para avaliar os desfechos de morte ou hospitalização em 28 dias e tempo para recuperação dos sintomas em pacientes com Covid-19 sem necessidade de hospitalização. A análise interina dos dados mostrou que o uso de azitromicina ou doxiciclina não esteve associado a melhora nos desfechos em comparação com o grupo de participantes que receberam somente o tratamento padrão.

Meu paciente tem alteração radiológica, febre e PCR elevada, então ele deve ter pneumonia bacteriana

O acompanhamento dos pacientes com Covid-19 permitiu aumentar nosso conhecimento da história natura da doença. Embora o padrão mais comum de alteração radiológica em TC seja o de vidro fosco bilateral, sabe-se que essas imagens podem evoluir para padrões de consolidação sem indício de infecção bacteriana concomitante.

Ao mesmo tempo, febre é um dos sintomas mais frequentes e pode ter curso prolongado na doença. De forma semelhante, por ser um marcador inflamatório inespecífico, os valores de PCR costumam ficar elevados por períodos longos.

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Portanto, esses achados não são bons indicativos da presença ou não de infecção bacteriana e não devem ser utilizados por si só para indicação de início de antibioticoterapia. Para determinar a necessidade de antimicrobianos, é necessário analisar o conjunto de informações clínicas, radiológicas e laboratoriais de forma a estabelecer a probabilidade de infecção bacteriana. A presença de escarro de aspecto purulento e ferramentas como bacterioscopia, cultura ou testes moleculares, ou dosagem de procalcitonina podem auxiliar na tomada de decisão.

Recomendações internacionais

Sociedades internacionais, como o CDC e a iniciativa Choosing Wisely, já se posicionaram alertando sobre o uso inadequado e excessivo de antibióticos em casos de Covid-19 e o risco de eventos adversos e desenvolvimento de resistência antimicrobiana.

Referências bibliográficas:

• Langford BJ, So M, Raybardhan S, Leung V, Westwood D, MacFadden DR, Soucy JPR, Daneman N. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection. 2020;26:1622e1629. doi: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.07.016
• University of Oxford. PRINCIPLE. Results. Disponível em: https://www.principletrial.org/results
• RECOVERY Collaborative Group. Azithromycin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2021;397:605–12. doi: 10.1016/ S0140-6736(21)00149-5