Atualização sobre o tratamento de infecções por Gram-negativos AmpC positivos e outras multirresistentes

A Infectious Diseases Society of America (IDSA) consiste em uma das instituições americanas relacionadas à infectologia e provedora de consensos e/ou orientações quanto ao tratamento de infecções por bactérias resistentes a antimicrobianos. Recentemente, no final de 2021, foi publicado um novo guia com direcionamentos para o tratamento de infecções por enterobactérias produtoras de β-lactamase do tipo AmpC (AmpC β-lactamase-producing Enterobacterales, AmpC-E), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemas (carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB) e infecções por Stenotrophomonas maltophilia. 

O novo guia

Para a elaboração desse novo consenso, reuniram-se seis especialistas com expertise no manejo clínico de infecções por bactérias multirresistentes e elaboraram sugestões para a melhor conduta terapêutica diante desses casos. As informações disponíveis para as decisões clínicas ainda são limitadas, e os critérios se baseiam na experiência clínica e revisão da literatura disponível. Os autores ressaltam que devido às diferenças epidemiológicas quanto à resistência a antimicrobianos e a disponibilidade de antibióticos específicos, tal consenso é destinado aos dados disponíveis nos Estados Unidos.  

Abaixo reunimos os principais aspectos descritos neste novo guideline em comunhão com os dados publicados em consenso anteriores para outras bactérias:  

Antimicrobianoa	Dose para adultos (Função renal e hepática normais)	Patógenos-alvob,c
Amicacina	Cistite: 15 mg/kg/ dose EV toma única  Outras infecções: 20 mg/kg/dose EV uma dose, seguido de doses e frequência baseadas na farmacocinética.	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P. aeruginosa
Ampicillin-sulbactam	9 g EV de 8/8 horas por 4 horas, OU 27 g EV de 24/24 horas como infusão contínua.     Para infecções moderadas por CRAB suscetível a ampicilina-sulbactam, pode-se administrar 3 g EV de 4/4 horas, especialmente em caso de intolerância ou toxicidade a altas doses.	CRAB
Cefepima	Cistite: 1 g EV de 8/8 horas     Outras infecções: 2 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.	​​AmpC-E (com CMI ≤2 mcg/mL para cefepima)​
Cefiderocol	2 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.	CRE, DTR-P. aeruginosa, CRAB, S. maltophilia
Ceftazidima-avibactam	2.5 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.	CRE, DTR-P. aeruginosa
Ceftazidima-avibactam e aztreonam	Ceftazidima-avibactam: 2.5 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.   +  Aztreonam: 2 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.	CRE produtora de metallo-β-lactamase, S. maltophilia
Ceftolozane-tazobactam	Cistite: 1.5 g EV de 8/8 horas, infusão por 1 hora.    Outras infecções: 3 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.	DTR-P. aeruginosa
Ciprofloxacino	Infecções por ESBL-E ou AmpC: 400 mg EV de 8/8 a 12/12 horas, OU 500 – 750 mg VO de 12/12 horas.    Pneumonia por DTR-P. aeruginosa: 400 mg EV de 8/8 horas OU 750 mg VO de 12/12 horas	ESBL-E, AmpC-E
Colistina	Consulte os consensos sobre o uso de polimixinasd	Cistite por CRE, DTR-P. aeruginosa, ou por CRAB
Eravacicline	1 mg/kg/dose EV de 12/12 horas.	CRE, CRAB, S. maltophilia
Ertapenem	1 g EV de 24/24 horas, infusão por 30 min.	ESBL-E, AmpC-E
Fosfomicina	Cistite: 3 g VO, toma única	Cistite por ESBL-E. coli
Gentamicina	Cistite: 5 mg/kg/dose EV toma única.     Outras infecções: 7 mg/kg/dose EV na primeira dose, doses subsequentes e frequência depende dos critérios de farmacocinética.	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P. aeruginosa
Imipenem-cilastatin	Cistite: 500 mg EV de 6/6 horas, infusão por 30 min.       Outras infecções: 500 mg EV de 6/6 horas, infusão por 3 horas.	ESBL-E, AmpC-E, CRE, CRAB
Imipenem-cilastatin-relebactam	1.25 g EV de 6/6 horas, infusão por 30 min.	CRE, DTR-P. aeruginosa
Levofloxacino	750 mg EV/VO de 24/24 horas.	ESBL-E, AmpC-E, S. maltophilia
Meropenem	Cistite: 1 g IV q8h    Outras infecções por ESBL-E ou AmpC-E: 1-2 g EV de 8/8 horas, pode considerar infusão por 3 horas.     Outras infecções por CRE e CRAB: 2 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.	ESBL-E, AmpC-E, CRE, CRAB
Meropenem-vaborbactam	4 g EV de 8/8 horas, infusão por 3 horas.	CRE
Minocicline	200 mg EV/VO de 12/12 horas.	CRAB, S. maltophilia
Nitrofurantoin	Cistite: Macrocrystal/monohydrate (Macrobid®) 100 mg VO de 12/12 horas.   Cistite: 50 mg (suspensão oral) de 6/6 horas.	Cistite por ESBL-E ou, AmpC-E.
Plazomicina	Cistite: 15 mg/kg d EV toma única.     Outras infecções: 15 mg/kg EV na primeira dose, doses subsequentes e frequência depende dos critérios de farmacocinética.	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P. aeruginosa
Polymyxin B	Consulte os consensos sobre o uso de polimixinasd	DTR-P. aeruginosa, CRAB
Tigecycline	200 mg EV na primeira dose, seguido de 100 mg EV de 12/12 horas.	CRE, CRAB, S. maltophilia
Tobramycin	Cistite: 5 mg/kg/dose EV dose única.     Outras infecções: 7 mg/kg/dose EV na primeira dose, doses subsequentes e frequência depende dos critérios de farmacocinética.	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P. aeruginosa

Legenda:  

• AmpC-E: Enterobactérias produtoras de β-lactamase AmpC;  
• CRAB: Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemas;  
• CRE: Enterobactérias resistentes a carbapenemas;
• DTR-P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento;
• E. coli: Escherichia coli;  
• ESBL-E: Enterobactérias produtoras de β-lactamase de espectro extendido; 
• CMI: Concentração mínima inibitória; 
• S. maltophilia: Stenotrophomonas maltophilia.

Leia também: Cefepima para enterobactérias produtoras de AmpC: uma opção segura?

a) Alguns dos antimicrobianos descritos não estão disponíveis no Brasil;   

b) A decisão sobre o uso deve ser respaldada pela comprovação por testes de susceptibilidade a antimicrobianos para os patógenos ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P. aeruginosa, CRAB, e Stenotrophomonas maltophilia. 

c) Para o detalhamento adicional sobre o tratamento de infecções por ESBL-E, CRE, e DTR-P. aeruginosa, consulte a referência Tamma et al. (2021). 

d) Para o detalhamento adicional sobre o uso de polimixinas, consulte a referência Tsuji et al. (2019).

O tempo de duração do tratamento é variável dependendo da resposta clínica do doente e dos protocolos adotados pelas instituições.  

Maiores detalhes sobre esse e outros consensos recentes para o tratamento de infecções por bactérias multirresistentes podem ser vistos nas referências abaixo.

Referências bibliográficas:

• Kadri SS, Lai YL, Warner S, et al. Inappropriate empirical antibiotic therapy for bloodstream infections based on discordant in-vitro susceptibilities: a retrospective cohort analysis of prevalence, predictors, and mortality risk in US hospitals. Lancet Infect Dis 2021; 21(2): 241-51. 
• O’Donnell JN, Putra V, Lodise TP. Treatment of patients with serious infections due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: How viable are the current options? Pharmacotherapy 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34170571/
• Pranita D. Tamma, Samuel L. Aitken, Robert A. Bonomo, Amy J. Mathers, David van Duin, Cornelius J. Clancy. 2021. IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 2.0: A focus on AmpC β-lactamase-Producing Enterobacterales, Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, and Stenotrophomonas maltophilia Infections. IDSA, 11/22/2021. https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/
• Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum beta-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis 2021; 72(7): e169-e83. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33106864/
• Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy 2019; 39(1): 10-39. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30710469/