Pacientes com neoplasias hematológicas e aqueles submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas passam por intenso tratamento quimioterápico mielossupressor, ficando altamente suscetíveis a infecções bacterianas graves e potencialmente fatais.
Apesar da prevalência e do padrão de resistência variarem entre os centros e os países, a crescente resistência bacteriana é um problema mundial, o que leva ao uso de antibióticos com espectro cada vez maior, de forma isolada ou em combinação, aumentando assim os efeitos colaterais, a predisposição a infecções fúngicas e o risco de colite pseudomembranosa, além do desenvolvimento de bactérias multirresistentes. Por conta disso, a Conferência Europeia de Infecções em Leucemia sugere as abordagens de escalonamento e descalonamento de antibióticos, levando-se em conta dados epidemiológicos, fatores de risco para resistência e tipo de infecção.
Escalonamento:
Inicialmente, faz-se monoterapia (exemplos: ceftazidima, cefepime, piperacilina-tazobactam). Se o paciente apresentar piora clínica ou for isolada bactéria resistente em cultura, o tratamento é escalonado, usando-se esquema antibiótico de maior espectro (exemplo: carbapenêmico com aminoglicosídeo).
Descalonamento:
Inicia-se com esquema de amplo espectro (exemplos: carbapenêmicos, aminoglicosídeo com beta-lactâmico), objetivando a cobertura de bactérias resistentes. Se a cultura não revelar microrganismo resistente, troca-se o esquema por um de menor espectro, preferencialmente baseando-se no teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA), que deve ser solicitado sempre que possível.
Escolha da estratégia:
A escolha da antibioticoterapia inicial deve levar em conta alguns aspectos, como o perfil bacteriológico local e prevalência de cepas resistentes e os fatores relacionados ao paciente que aumentam o risco de infecção por bactérias resistentes.
O escalonamento é uma opção para pacientes com infecções não complicadas, sem história de colonização ou infecção prévia por bactéria resistente e em centros onde infecções por cepas resistentes são raras. Indica-se descalonamento nas outras situações (infecções complicadas, história de colonização ou infecção prévia por bactéria resistente ou em centros onde resistência bacteriana é mais comum).
Duração da antibioticoterapia:
O esquema antimicrobiano deve ser reavaliado em 72-96 horas, independente da estratégia usada, a menos que o paciente apresente piora clínica ou a cultura revele alguma bactéria, justificando mudança na conduta precocemente. Se o paciente mantiver febre e a cultura ainda estiver negativa, recomenda-se reavaliar o paciente com exames laboratoriais e de imagem para a pesquisa do foco infeccioso.
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Sempre que houver crescimento bacteriano em cultura, o paciente deverá receber antibiótico direcionado, preferencialmente o de menor espectro que tenha ação sobre a bactéria identificada.
O tratamento pode ser suspenso após 72-96 horas se o paciente se mantiver hemodinamicamente estável e afebril por 48 horas ou mais. Recomenda-se deixar o paciente em observação em leito hospitalar por 24-48 horas após a suspensão se ele ainda estiver neutropênico.
Quando o foco infeccioso for descoberto, o tempo de antibioticoterapia deve ser o recomendado para tal infecção.
Referência:
- Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, et al. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropeni patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica, 2013; 98(12).
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