Sintomas de menopausa: ACOG atualiza diretriz clínica

O manejo dos sintomas da menopausa ganhou nova referência com a Clinical Practice Guideline nº 13 do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), que substitui o Practice Bulletin nº 141, de janeiro de 2014, e trata de sintomas vasomotores (SVM), do sono e de humor na transição menopáusica e na menopausa espontânea ou induzida a partir dos 40 anos. Fogachos, sudorese noturna, distúrbio do sono e sintomas depressivos ou ansiosos estão entre as queixas mais relatadas e se associam a pior qualidade de vida. 

A fisiopatologia dos SVM (principalmente os fogachos e sudorese noturna) envolve o estreitamento da zona termorreguladora hipotalâmica e a hiperativação dos neurônios KNDy (kisspeptina, neurocinina B e dinorfina), impulsionada pela queda estrogênica. No estudo SWAN, fogachos mostraram associação bidirecional com distúrbio do sono e alterações do humor. A diretriz excluiu insuficiência ovariana prematura (abaixo dos 40 anos), síndrome geniturinária da menopausa e osteoporose, abordadas em documentos específicos. 

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Como a diretriz da ACOG classificou força e evidência? 

A busca bibliográfica abrangeu MEDLINE, Cochrane e diretrizes, com estudos em inglês de 2013 a março de 2024, atualizada em julho de 2025 e março de 2026. Incluíram-se ensaios randomizados, revisões sistemáticas e metanálises, com exclusão de estudos observacionais, em países de desenvolvimento humano muito alto. Aplicou-se um GRADE modificado: a recomendação é forte (recomenda-se) ou condicional (sugere-se), e a qualidade da evidência vai de alta a muito baixa. Pontos de Boa Prática, sem graduação, cobrem lacunas de evidência. 

Indicar a terapia hormonal da menopausa na janela de oportunidade 

Recomenda-se terapia hormonal sistêmica (THM) com estrogênio e progestogênio, em mulheres com útero, ou estrogênio isolado, quando não há necessidade de proteção endometrial, para fogachos e para o distúrbio do sono vasomotor, em quem não tem contraindicação (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). Metanálise de ensaios mostrou menor frequência de fogachos frente ao placebo (RR 0,43; IC 95% 0,33–0,57). Para o sono, a terapia melhorou a qualidade autorrelatada, mas não os parâmetros objetivos da polissonografia. 

Quando se deseja evitar possíveis efeitos colaterais associados aos progestogênios, como sangramento vaginal não programado ou mastalgia, sugere-se estrogênios conjugados com bazedoxifeno como alternativa ao esquema combinado (recomendação condicional, evidência de qualidade baixa a moderada). O bazedoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM), e atua bloqueando a estimulação estrogênica no endométrio e no tecido mamário. Quando combinado a estrogênios conjugados, alivia os sintomas vasomotores e do sono enquanto protege o endométrio e as mamas. 

Recomenda-se iniciar antes dos 60 anos ou até 10 anos do início da menopausa natural (recomendação forte, evidência de qualidade baixa a moderada), pois depois disso o risco basal de tromboembolismo venoso (TEV), acidente vascular cerebral (AVC) e doença coronariana aumenta. Na reavaliação clínica, a eficácia e a tolerabilidade devem ser checadas aos 3 meses e, posteriormente, a cada 12 meses. Sangramentos não programados ou persistentes após 6 meses de THM exigem investigação endometrial (Ponto de Boa Prática). 

Nos dados do WHI, o esquema combinado associou-se a cinco casos adicionais de AVC, dez de TEV e cinco de câncer de mama invasivo por 1.000 mulheres; o estrogênio isolado não elevou o risco de câncer de mama, mas somou oito casos de AVC e cinco de TEV por 1.000. A diretriz pondera que cerca de dois terços das participantes tinham 60 anos ou mais e que só estrogênio equino conjugado oral foi avaliado. 

Não há evidência suficiente a favor ou contra a terapia hormonal nos sintomas depressivos (Ponto de Boa Prática); quadros de transtorno depressivo maior seguem as diretrizes de depressão. 

Se houver contraindicação, alternativas não hormonais e comportamentais entram no cuidado 

Recomendam-se ISRS ou IRSN para sintomas vasomotores e depressivos em quem não deseja ou não pode usar hormônios (recomendação forte, evidência de qualidade moderada a alta), evitando fluoxetina e paroxetina com tamoxifeno devido à inibição do CYP2D6. 

Os antagonistas do receptor de neurocinina, fezolinetante e elinzanetante, também têm recomendação forte para fogachos e distúrbio do sono vasomotor (qualidade moderada a alta). Ambos exigem monitoramento hepático: o fezolinetante requer transaminases no basal e mensalmente nos primeiros 3 meses, e depois aos 6 e 9 meses; o elinzanetante requer avaliação basal e aos 3 meses. 

A gabapentina (300 a 900 mg/dia) é sugerida como opção de segunda linha quando as demais alternativas forem ineficazes ou mal toleradas (recomendação condicional, evidência de qualidade moderada). Clonidina não é recomendada como primeira linha. 

Entre as abordagens não farmacológicas, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é sugerida para SVM, sono e humor (recomendação condicional, evidência baixa a moderada). Intervenções baseadas em mindfulness e exercício físico são sugeridas especificamente para melhora do sono e do humor (evidência baixa a moderada). Hipnose clínica e acupuntura são opções condicionais com evidência de baixa qualidade. Produtos naturais e fitoestrógenos não possuem evidência de eficácia ou segurança que fundamente sua recomendação. 

Saiba mais: Fezolinetant e elinzanetant no tratamento dos sintomas vasomotores da menopausa 

Risco de tromboembolismo venoso e de câncer de mama pesa na decisão compartilhada 

No ambulatório, a conduta nos sintomas da menopausa começa pela avaliação individual de sintomas, idade, tempo desde a menopausa e risco de doença cardiovascular, câncer de mama e TEV, com decisão compartilhada. Sem contraindicação e dentro da janela de início, a terapia hormonal da menopausa é a opção recomendada para fogachos e distúrbio do sono vasomotor; a via transdérmica merece consideração quando há preocupação com TEV. Diante de contraindicação ou preferência por outra estratégia, ISRS, IRSN ou antagonistas de neurocinina são alternativas, com atenção à função hepática e à interação com tamoxifeno. A necessidade de contracepção deve ser avaliada até os 55 anos. 

A confiança nas evidências tem limites: há heterogeneidade entre estudos, não existe seguimento além de 2 anos para estrogênios conjugados com bazedoxifeno, e a inclusão se restringiu a países de desenvolvimento humano muito alto, o que pode limitar a generalização. Em síntese, a diretriz mantém a terapia hormonal da menopausa como base do tratamento dos sintomas da menopausa e organiza as demais opções por grau de recomendação, sempre com decisão compartilhada. 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.