Recomendações para osteoporose pós-menopausa

A osteoporose pós-menopausa é causada pela deficiência de estrogênio, que leva a um aumento da diferenciação e ativação dos osteoclastos, acelerada reabsorção óssea que ultrapassa sua formação e rápida perda óssea, particularmente nos anos imediatamente antes e depois da menopausa.

Fatores de risco

A osteoporose não apresenta manifestações clínicas específicas até que ocorra a primeira fratura. Portanto, a história clínica e o exame físico devem ser feitos em todos os pacientes com o objetivo de identificar fatores que possam contribuir para perda de massa óssea, bem como avaliar fatores preditivos para futuras fraturas e excluir causas secundárias de osteoporose.

Os fatores de risco mais importantes relacionados à osteoporose e a fraturas na pós‐menopausa são: idade, etnia branca ou oriental, história prévia pessoal e familiar de fratura, baixa DMO do colo de fêmur, baixo índice de massa corporal, uso de glicocorticoide oral, fatores ambientais, inclusive o tabagismo, ingestão abusiva de bebidas alcoólicas, sedentarismo e baixa ingestão dietética de cálcio.

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Rastreio e diagnóstico

O rastreamento para avaliar a DMO está indicado para todas as mulheres com idade ≥ 65 anos ou na presença de fatores de risco para osteoporose.  O número de desvios padrão abaixo do normal em comparação ao adulto jovem, conhecido como T-escore (DMO), deve ser usado para definir a doença.

De maneira geral, se define osteoporose quando qualquer um dos itens abaixo estiver presente:

• Fraturas por fragilidade, na ausência de outras doenças ósseas metabólicas, mesmo com uma DMO normal;
• T-escore ≤ -2,5 na coluna lombar (anteroposterior), colo femoral, quadril total ou 1/3 do rádio, mesmo na ausência de uma fratura prevalente;
• T-escore entre -1,0 e -2,49 (osteopenia) associado a aumento de risco de fratura usando FRAX®.

Tratamento

O objetivo fundamental do tratamento é prevenir fraturas em mulheres de alto risco antes da primeira fratura (prevenção primária) ou antes de uma fratura subsequente (prevenção secundária).

Mudanças do estilo de vida

As pacientes devem ser incentivadas a parar de fumar, evitar uso excessivo de álcool, exercitar-se e prevenir quedas. A maioria das diretrizes recomendam a ingestão de 1.000 mg a 1.200 mg de cálcio diariamente em mulheres com osteoporose pós-menopausa, preferencialmente através da dieta e 400 a 1.000 UI de vitamina D. Alguns especialistas e diretrizes recomendam ajustar a ingestão de vitamina D para atingir níveis séricos superiores a 20 a 30 ng/mL. Entretanto, se a suplementação de cálcio e vitamina D reduz as fraturas permanece em debate. Evidências sugerem que o suplemento de cálcio combinado com vitamina D reduz significativamente as fraturas de quadril, mas não as fraturas não vertebrais ou vertebrais.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico deve ser considerado em mulheres com história de fratura de fragilidade prévia, mulheres com T‐score igual ou menor do que ‐2,5 na DMO e mulheres sem fraturas de fragilidade prévias, porém com avaliação da probabilidade de fratura de 20% ou mais do limiar de intervenção em dez anos com o FRAX.

Bifosfonatos

Os bisfosfonatos são a classe mais utilizada entre os medicamentos que reduzem fraturas osteoporóticas, sendo os de uso oral a primeira escolha. Embora não haja evidência de superioridade de um bisfosfonato em relação aos outros na prevenção de fraturas ou em termos de perfil de efeitos adversos, a escolha de alendronato de sódio ou risedronato sódico baseia-se na maior experiência de seu uso e no menor custo.

Os efeitos adversos gastrointestinais mais frequentes como esofagite e gastrite são similares para todos os bisfosfonatos orais. Fraturas atípicas do fêmur e necrose asséptica da mandíbula, apesar de raras, têm sido associadas a uso em longo.

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Desonumabe

O denosumabe é um anticorpo monoclonal humano com grande afinidade e especificidade ao ligante do fator do ativador do fator nuclear kappa B (RANK‐L), citocina pertencente à família dos fatores de necrose tumoral (TNFs). O denosumabe bloqueia a ligação do RANK‐L com o RANK, seu receptor natural, diminui a reabsorção óssea por meio da inibição da formação, ativação e sobrevivência dos osteoclastos e aumenta a densidade mineral óssea.

Está indicado no tratamento de mulheres com osteoporose na pós‐menopausa na falha, intolerância ou contraindicação aos bisfosfonatos orais e em situações especiais em primeira linha de tratamento como em pacientes com disfunção renal.

Agonistas do Receptor PTH

Agonistas do receptor do hormônio da paratireoide (PTH) incluem teriparatida e abaloparatida. Em comparação com o placebo, tratamento por 18 a 24 meses com teriparatida ou abaloparatida reduz o risco de fratura vertebral e não vertebral. A maioria das diretrizes limita o uso do agonista do receptor de PTH para pacientes com risco muito alto de fratura ou para pacientes que apresentam efeitos colaterais inaceitáveis ou não respondem a outras terapias.

Romosozumabe

Romosozumabe, administrado mensalmente por via subcutânea, é o mais novo tratamento terapêutico aprovado pela FDA para a osteoporose pós-menopausa. Em um estudo fase 2, romosozumabe aumentou a mineralização óssea maior que a teriparatida. Muitas diretrizes recomendam o romosozumabe como terapia inicial apenas para pessoas com risco muito alto para fratura, com uso limitado a um ano.

Recomendações dos autores sobre tratamento

Sugerem iniciar a terapia com agentes anabólicos com um agonista do receptor de PTH ou romosozumabe seguido de tratamento com bifosfonato ou denosumabe. Se a terapia anabólica fosse recusada, sugerem o denosumabe em vez bifosfonatos.

Monitorização

A maioria das diretrizes sugere a repetição de DMO de um a dois anos após o início ou alteração da terapia. A não resposta, definida como uma diminuição na densidade mineral óssea pode ocorrer em 10% ou mais dos pacientes. O tratamento é considerado bem-sucedido com a DMO crescente ou estável ou sem evidência de novas fraturas.

A adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso deve ser monitorada regularmente. Deve-se reforçar a importância do uso correto dos medicamentos e identificar e tratar possíveis efeitos adversos que contribuam para a má adesão.