Quais cuidados primários devem ser tomados após uma cirurgia bariátrica?

A obesidade é uma pandemia e está associada a múltiplas comorbidades graves, tanto físicas quanto psicológicas. Nos últimos anos, observamos um crescimento importante no número de procedimentos bariátricos oferecidos. Sabe-se que toda cirurgia apresenta algum grau de risco, assim, a decisão de operar é tomada somente após uma cuidadosa avaliação de riscos e benefícios. A detecção precoce e o manejo adequado das complicações são cruciais para prevenir a morbimortalidade no pós-operatório imediato e tardio de uma cirurgia bariátrica.

Cuidados com os pacientes após a cirurgia bariátrica

Em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, são necessárias avaliações regulares e cada consulta médica deve incluir:

• • avaliação da tendência / ganho de peso
  • nível de atividade física
  • avaliação da ingestão de vitaminas e minerais
  • presença e controle de comorbidades (diabetes, hipertensão, apneia do sono, doenças reumatológicas, dentre outras)
  • avaliar complicações da cirurgia bariátrica

A rotina laboratorial anual deve incluir:

• • hemograma
  • vitamina B1 e B12
  • hemoglobina glicada
  • hormônios tireoidianos
  • perfil lipídico
  • outras vitaminas, quando houver suspeita de deficiência

Após cirurgias com by-pass gástrico, deve-se também incluir: dosagem de folato, perfil de ferro, 25-OH-vitamina D, e zinco.

A base para a manutenção do novo peso deve ser o aconselhamento para mudança de estilo de vida. Devida à restrição da capacidade gástrica, os pacientes devem fracionar suas refeições, consumindo em média três refeições, e até dois lanches por dia. A dieta deve incluir de 80 a 100 g de proteína, para a prevenção de deficiência.

Casos que evoluam com novo ganho de peso (recuperação de aproximadamente 15% do peso total perdido após a cirurgia), podem necessitar de terapia medicamentosa, cirurgia endoscópica, ou cirurgia bariátrica revisional.

Sem a suplementação adequada, muitos pacientes submetidos a procedimentos bariátricos desenvolvem deficiências vitamínicas, mesmo anos após a realização da cirurgia. As razões para algumas dessas deficiências estão relacionadas à anatomia alterada pelo procedimento, diminuição da ingestão de nutrientes e rápida perda de peso. Por esta razão, todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica precisam tomar suplementação pelo resto da vida, através de complexos polivitamínicos contendo ferro, ácido fólico, tiamina, cálcio elementar, vitamina D e vitamina B12.

Complicações

Outras complicações associadas à cirurgia bariátrica e seu respectivo manejo, estão especificadas na tabela abaixo:

Tabela 1 – Prevalência, apresentação, diagnóstico e manejo de complicações bariátricas comuns
Complicação	Prevalência	Apresentação	Diagnóstico	Manejo
DRGE	2% – 30% (maior em pacientes submetidos a SG).	Azia, dor no peito e náusea.	Diagnóstico clínico. EDA somente indicada para sintomas graves.	Terapia com IBP; conversão para BGYR em casos de DRGE severo refratário ao tratamento com IBP.
Síndrome de Dumping	40% (primariamente em pacientes submetidos a BGYR).	Dor abdominal com cólica, diarreia, náusea e taquicardia após alimentações.	Diagnóstico clínico; checar hipoglicemia.	Evitar alimentos com alto teor de açúcar simples, e substituir por carboidratos complexos, ricos em fibras; medicamentoso: acarbose.
Colelitíase	30%	Dor no quadrante superior direito.	USG abdominal	Colecistectomia para sintomas de colelitíase (aproximadamente 10% dos pacientes podem precisar de colecistectomia após cirurgia bariátrica).
Úlcera marginal	1-16% em pacientes submetidos a BGYR	Dor abdominal superior, náusea e vômitos.	EDA	Cessação do tabagismo; evitar AINE; IBP e sucralfato; procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos para casos refratários.
Estenose de Anastomose	1-10% em pacientes submetidos a BGYR.	Disfagia, náusea e vômitos	EDA	Dilatação endoscópica; revisão cirúrgica.
Complicações da banda gástrica	40-50%	Náuseas, vômitos e intolerância alimentar; infecção local; e dor abdominal.	EDA; USG rins e vias urinárias; tomografia de abdome.	Ajuste, se banda apertada; remoção da banda em casos de deslizamento, DRGE grave ou erosão; conversão para BGYR ou SG para prevenir novo ganho de peso.
Hipoglicemia	Mais de 1/3 dos pacientes submetidos ao BGYR apresentam hipoglicemia (maioria é assintomática).	Confusão, palpitações, tremores e diaforese.	Avaliar glicemia e nível de insulina.	Aconselhamento dietético; alto teor de proteínas, alto teor de fibras, dieta pobre em carboidratos; medicamentoso: acarbose; reversão do bypass gástrico, reservada para pacientes com sintomas refratários.
Obstrução intestinal / hérnia interna	1.5-5% em pacientes com BGYR	Náusea, vômitos e dor abdominal	USG de rins e vias urinárias; tomografia de abdome	Baixo limiar para exploração cirúrgica na investigação de dor abdominal inexplicada após BGYR

Abreviações: DRGE = doença do refluxo gastroesofágico; BGYR = bypass gástrico em Y de Roux; EDA = Endoscopia digestiva alta; IBP = inibidor de bomba de próton; AINE = anti-inflamatório não-esteroidal; SG = Gastrectomia Sleeve

Referências bibliográficas:

• Chen Y, Li Z, Dutson E. Primary Care Treatment of Patients Following Bariatric Surgery in 2020. JAMA. 2020 Sep 1;324(9):888-889.
• Monkhouse SJW, Morgan JDT, Norton SA. Complications of Bariatric Surgery: Presentation and Emergency Management – a Review. Ann R Coll Surg Engl. 2009 May; 91(4): 280–286.