AGA atualiza a abordagem da esteatose hepática

A esteatose hepática associada ao metabolismo (MASLD) afeta cerca de 30-35% da população brasileira e consolidou-se como a doença hepática crônica mais prevalente do país. A despeito da enorme relevância epidemiológica, sua abordagem no sistema público de saúde ainda sofre pela falta de protocolos bem definidos, resultando em manejo inconsistente e maior risco de complicações inerentes à doença.

A MASLD já figura entre as principais causas de cirrose hepática e de carcinoma hepatocelular, e a progressão para doença avançada ocorre de modo silencioso, despercebida mesmo em pacientes que travaram contato frequente com o sistema de saúde. Sem mencionar os agravantes cardiometabólicos – obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial, doença coronariana e doença cerebrovascular – que acompanham a condição e merecem igual atenção.

É nesse cenário que entra a atualização de 2026, proposta pela American Gastroenterological Association (AGA), publicada na Gastroenterology: o documento organiza rastreamento, estratificação de risco e tratamento em um fluxograma aplicável à prática, com potencial de adaptação a sistemas de saúde com recursos limitados.

O que muda na abordagem da esteatose hepática pela AGA?

O pathway mantém a nomenclatura MASLD/MASH, que substituiu os termos NAFLD/NASH, e incorpora dez atualizações. As principais para a prática ambulatorial: a ampliação do rastreamento de esteatose para adultos com sobrepeso ou obesidade e pelo menos um fator de risco cardiometabólico adicional; a triagem do consumo de álcool com perguntas padronizadas; e a simplificação dos pontos de corte dos testes não invasivos de fibrose.

A atualização também passa a admitir a requisição direta de testes não invasivos baseados em imagem — elastografia transitória controlada por vibração (VCTE) ou elastografia por ressonância magnética —, dispensando o índice FIB-4 quando tais métodos estão prontamente disponíveis, sobretudo em pessoas com diabetes. O documento contempla ainda as contribuições da diretriz recentemente publicada sobre o manejo farmacológico da MASLD.

Saiba mais: Diretriz atualiza o tratamento da MASH com novas terapias

Estratificação de risco da MASLD orienta a investigação clínica

O primeiro passo é identificar quem deve ser avaliado: adultos com obesidade ou sobrepeso com fatores cardiometabólicos associados, portadores de diabetes tipo 2, esteatose já documentada por imagem e outras condições de risco.

O segundo é o exame clínico dirigido e complementado por exames laboratoriais usuais, que fornecem as medidas-chave do processo — enzimas e função hepática, contagem de plaquetas e perfil metabólico. Cabe ressaltar que há outras causas de esteatose hepática que devem ser consideradas, entre elas especialmente o consumo nocivo de álcool, a infecção pela hepatite C e o uso de certos medicamentos (corticosteroides, tamoxifeno, metotrexato, amiodarona, entre outros).

O terceiro passo envolve a aplicação de escores de estratificação simples, tendo FIB-4 como instrumento central. Pacientes com baixo risco seguem para o manejo cardiometabólico de rotina, com avaliação periódica dos parâmetros hepáticos previamente descritos; já aqueles com risco intermediário ou elevado avançam à quarta etapa, que consiste na medida de rigidez hepática por VCTE ou ressonância, ou em testes sanguíneos específicos, como o escore ELF. O resultado define a conduta: risco baixo, seguimento cardiometabólico; fibrose significativa, encaminhamento especializado e consideração de terapia direcionada à MASH. A biópsia hepática fica reservada a casos selecionados, em geral nos serviços especializados.

Em todos os cenários, o controle dos fatores de risco cardiometabólico permanece como intervenção de base: perda de peso por abordagem estruturada, manejo do diabetes, da dislipidemia e da hipertensão. A farmacoterapia específica para doença hepática fica reservada aos pacientes de maior risco que preencham os critérios de tratamento. Atualmente, apenas a semaglutida e o resmetiron são medicações aprovadas especificamente para abordagem da MASH. No entanto, além das outras indicações da semaglutida, o trabalho menciona também a utilidade da pioglitazona nos portadores de MASLD com diabetes e da tirzepatida naqueles que têm obesidade, diabetes ou apneia obstrutiva do sono.

Como aplicar as recomendações para esteatose hepática na prática?

Este trabalho tem três mensagens principais. Primeira: a MASLD é comum o suficiente para justificar busca ativa — todo adulto com obesidade, sobrepeso com fatores cardiometabólicos ou diabetes tipo 2 é candidato ao rastreamento. Segunda: a estratificação começa pelo estadiamento da fibrose, o escore de FIB-4 tem papel central nesta abordagem, sobretudo no contexto da atenção primária em saúde; a elastografia fica reservada aos casos de risco intermediário ou alto, o que racionaliza o acesso a um recurso ainda escasso na rede assistencial brasileira. Terceira: o controle cardiometabólico agressivo e a perda ponderal por abordagem integrada são as intervenções com maior impacto em mortalidade, muito antes de qualquer fármaco dirigido ao fígado.

Por fim, uma constatação dolorosa, mas premente: o SUS ainda tem muito a melhorar na abordagem da esteatose hepática. A escassez de métodos radiológicos de estadiamento de fibrose, a indisponibilidade de medicamentos específicos para tratamento da doença e a falta de protocolos atualizados para capacitação e segurança do manejo da condição desde a atenção primária são certamente os maiores desafios que temos pela frente.