ACG orienta cuidados preventivos na cirrose

A cirrose afeta mais de dois milhões de pessoas nos Estados Unidos e está associada a alta utilização de serviços de saúde, pior qualidade de vida e mortalidade elevada. A diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) organiza os cuidados preventivos na cirrose em dezoito recomendações avaliadas por GRADE e seis conceitos-chave.

A prevenção na cirrose abrange complicações específicas, infecções, estilo de vida e condições não hepáticas. O documento organiza as medidas preventivas em quatro grupos: estratégias relacionadas à cirrose, infecções, estilo de vida e estratégias sem relação específica com o fígado. O método GRADE foi aplicado às recomendações.

O método GRADE organiza as recomendações do documento

O grupo formulou perguntas PICO e fez buscas nas bases PubMed, Embase e Cochrane Library, iniciadas em março de 2025. O método GRADE priorizou revisões sistemáticas e meta-análises, seguidas por ensaios clínicos randomizados, e classificou a certeza como alta, moderada, baixa ou muito baixa e a força das recomendações como forte ou condicional.

Os conceitos-chave podem incluir recomendações de especialistas, definições e afirmações epidemiológicas. Entre os dezoito itens avaliados, predominam evidências baixas ou muito baixas, com uma recomendação de certeza moderada, como costuma ocorrer em recomendações envolvendo portadores de cirrose hepática, considerando-se a dificuldade em conduzir grandes ensaios clínicos randomizados nessa população.

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Recomendações consagradas: o básico bem-feito

O trabalho trouxe recomendações sóbrias, a maioria delas consagradas na literatura médica vigente. Entre os cuidados preventivos na cirrose, sugere-se lactulose para encefalopatia hepática mínima, com evidência baixa e recomendação condicional. Se houver encefalopatia manifesta durante uso de lactulose, sugere-se adicionar Rifaximina para prevenir recorrência, enquanto Rifaximina não é sugerida como prevenção primária da encefalopatia manifesta nesse grupo.

Para varizes esofágicas de alto risco, recomenda-se Carvedilol ou ligadura elástica para profilaxia primária do sangramento, neste caso quando há contraindicação ou intolerância ao betabloqueador, com recomendação forte e evidência moderada. Na hemorragia gastrointestinal alta, a indicação de antibioticoterapia foi mais comedida, sugerindo-se antibioticoprofilaxia por dois a três dias apenas, tratando-se de recomendação condicional com baixa evidência. Na cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa, o Carvedilol segue indicado como estratégia de prevenção do primeiro episódio de ascite.

Na paracentese de grande volume, acima de cinco litros, o conceito-chave orienta a reposição de albumina na dose de seis a oito gramas por litro retirado para reduzir disfunção circulatória e lesão renal aguda. Para volumes de até cinco litros, a fonte admite a reposição de albumina para situações como hiponatremia ou disfunção renal.

O rastreio semestral do carcinoma hepatocelular com ultrassonografia de abdômen superior e alfafetoproteína a cada 6 meses permanece como princípio de boa prática. Aspirina e estatinas não devem ser utilizados como estratégias de prevenção primária de câncer, mas cabe ressaltar que suas indicações tradicionais seguem inalteradas nesse grupo de pacientes.

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A prevenção de infecções se apoia nas imunizações. As recomendações da ACG recomendam a imunização contra hepatite A e hepatite B dos pacientes suscetíveis, bem como a vacinação regular contra SARS-CoV-2 e influenza. Além disso, o documento indica também a vacina bivalente contra o vírus sincicial respiratório a partir dos 50 anos de idade, uma indicação ainda não concretizada na rede brasileira. Em contrapartida, o programa nacional de imunizações traz indicações de outros imunizantes específicos para os portadores de hepatopatia crônica no Brasil, como as vacinas antipneumocócica e meningocócica.

Em pacientes hospitalizados com cirrose e transtorno por uso de álcool, sugere-se terapia comportamental após a alta para reduzir o consumo, com evidência muito baixa e recomendação condicional. O documento também orienta considerar screening com AUDIT-C em cada encontro clínico, admite possível benefício da farmacoterapia e afirma que seguimento ambulatorial intensificado, inclusive em menos de quatorze dias após a alta, pode reduzir readmissão e mortalidade.

Sugere-se intervenção nutricional guiada por nutricionista, com metas adequadas de proteína e calorias, e exercício aeróbico e resistido estruturado em pacientes ambulatoriais, ambas recomendações condicionais com evidência baixa. A suplementação com BCCA pode ser considerada como medida auxiliar, sem prescindir da priorização das metas proteico-calóricas como medida mais importante. Para fumantes ativos, recomenda-se aconselhamento para cessação do tabagismo, com recomendação forte e evidência baixa.

Para osteoporose, sugere-se bisfosfonatos para reduzir risco de fratura, com evidência baixa e recomendação condicional. Também se pode considerar screening de câncer extra-hepático conforme a idade em pacientes avaliados ou listados para transplante e naqueles com cirrose compensada, sem fragilidade e sem comorbidades graves limitantes da vida, considerando-se sempre os benefícios do rastreio em populações com expectativa de vida limitada.

A implementação clínica permanece vinculada ao fluxo assistencial

Na prática, os cuidados preventivos na cirrose combinam vigilância, vacinação, estratégias farmacológicas pontuais e promoção de saúde. A prevenção na cirrose se apoia em três pilares de implementação clínica descritos no documento: educação e disseminação, engajamento de profissionais e integração às rotinas assistenciais com ferramentas eletrônicas e participação multiprofissional.

Para o médico que acompanha cirrose, a diretriz oferece critérios para revisar descompensação, imunizações, vigilância do carcinoma hepatocelular, nutrição, exercício, tabagismo, uso de álcool e saúde óssea. No contexto brasileiro, a própria fonte cita o Brasil entre áreas de alta endemicidade para hepatite A, dentro do racional para testar imunidade e vacinar pacientes não imunes.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.