ACG atualiza a polipose adenomatosa hereditária

A polipose adenomatosa hereditária contempla condições incuráveis que elevam substancialmente o risco oncológico, causadas por variantes germinativas patogênicas ou provavelmente patogênicas na via de sinalização Wnt-β-catenina. Cerca de 10% do montante de câncer colorretal são hereditários, e as variantes germinativas são encontradas em 1-2% dos casos.

As diretrizes do American College of Gastroenterology destacam as duas síndromes de polipose hereditárias mais comuns: polipose adenomatosa familiar (PAF), relacionada ao gene APC, e a polipose associada ao MUTYH (PAM), com prevalência populacional estimada em 1:10.000 e 1:40.000, respectivamente.

Quando a avaliação genética deve ser considerada?

Os gatilhos diagnósticos incluem:

• ​​≥ 10 adenomas colorretais acumulados ao longo da vida, sobretudo com ocorrência precoce;​​ ​
• Histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal, com heredograma contemplando ao menos três gerações;
• Manifestações extraintestinais específicas.

Saiba mais: ESPGHAN 2026: manejo da polipose pediátrica baseado em risco

O método GRADE orienta as recomendações

O grupo elaborador formulou questões PICO e realizou busca sistemática pelo método GRADE nas bases PubMed, EMBASE e Ovid, em publicações até janeiro de 2025.

Testagem genética

O painel multigênico germinativo teve recomendação forte para indivíduos com 20 ou mais adenomas colorretais acumulados, com baixa certeza da evidência; e sugerido diante de 10-19 adenomas acumulados, uma recomendação condicional.

Na presença de tumor desmoide, carcinoma cribriforme morular da tireoide, hipertrofia congênita bilateral ou multifocal do epitélio pigmentar da retina ou hepatoblastoma, recomenda-se fortemente o teste germinativo de APC, com baixa certeza da evidência.

O painel multigênico deve incluir, no mínimo, APC, AXIN2, BMPR1A, EPCAM, GREM1, MLH1, MSH2, MSH3, MSH6, MUTYH, NTHL1, POLD1, POLE, PMS2, PTEN, SMAD4 e STK11. Em famílias com variantes já estabelecidas, a testagem pode ser focada nesta informação.

A maior parte do manejo combina vigilância e intervenção

Intervenção cirúrgica

A cirurgia é estritamente necessária nas seguintes condições:

• Câncer colorretal invasivo confirmado;
• Carga intensa de pólipos, com mais de 1.000 adenomas colônicos;
• Adenomas avançados irressecáveis por via endoscópica (pólipos ≥ 10 mm ou com displasia de alto grau);
• Incapacidade de vigilância endoscópica;
• Manifestações clínicas significativas e refratárias, como anemia ferropriva grave por sangramento colônico recorrente, dor abdominal, diarreia ou obstrução intestinal.

Indicações de vigilância endoscópica e cirurgia colorretal na polipose adenomatosa 

Característica	Manejo Endoscópico	Indicações Relativas de Colectomia	Indicações Absolutas de Colectomia
Número de adenomas	< 100	100–1.000	> 1.000
Carga de pólipos	• Maioria dos adenomas < 10 mm, com nenhum ou poucos ≥ 10 mm • Todas as lesões ≥ 10 mm ressecadas	• Poucos adenomas com DAG e múltiplos adenomas ≥ 10 mm • Todas as lesões ≥ 10 mm ou com DAG ressecadas • Aumento clinicamente significativo da carga de pólipos entre exames (por exemplo, aumento ≥ 2 vezes no número de pólipos entre 2 exames e desenvolvimento de ≥ 1 adenoma ≥ 10 mm ou com DAG)	• Câncer invasivo • Múltiplos adenomas com DAG • Adenomas ≥10 mm ou com DAG não ressecáveis endoscopicamente • Impossibilidade de realizar vigilância endoscópica do cólon para assegurar a ausência de câncer, independentemente do número de adenomas
Sintomas	Ausentes	Ausentes ou leves: anemia ferropriva por sangramento colônico, desconforto abdominal e diarreia	Sinais ou sintomas clinicamente significativos: anemia ferropriva refratária por sangramento colônico, diarreia, dor abdominal e obstrução
Intervalo entre colonoscopias	1–3 anos	A cada 6–12 meses	Cirurgia

DAG: displasia de alto grau.

Na polipose adenomatosa familiar (PAF), a presença de mais de 20 adenomas retais favorece a proctocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório, em vez da colectomia total com anastomose ileorretal, pela possibilidade de reduzir a necessidade de nova cirurgia e melhorar os desfechos relacionados ao câncer retal. Quando há até 20 adenomas retais, sugere-se a colectomia total com anastomose ileorretal, visando melhor qualidade de vida após a cirurgia. Ambas as recomendações são condicionais e baseadas em evidências de certeza muito baixa.

Quimioprevenção

A quimioprevenção não deve substituir a colectomia quando houver indicação cirúrgica, recomendação forte com certeza moderada. Como adjuvante à vigilância endoscópica, uso de Celecoxibe 400 mg 2x/dia pode ser considerado, individualmente, para reduzir a carga de pólipos no cólon, reto ou reservatório ileo anal, com recomendação condicional e baixa certeza; entretanto, o impacto sobre o risco evolutivo para cirurgia ou câncer permanece incerto.

Vigilância endoscópica colorretal

O seguimento endoscópico na polipose adenomatosa hereditária é pautado na carga de adenomas, expressão fenotípica e genótipo.

Em indivíduos assintomáticas com variante patogênica em APC ou risco de PAF clássica, a colonoscopia basal deve se iniciar entre 10 e 15 anos, seguida de exames a cada 1 a 3 anos; para PAF atenuada ou PAM, a colonoscopia basal deve se iniciar entre 18 e 20 anos.

Após anastomose ileoanal com reservatório ou anastomose ileorretal, sugere-se endoscopia baixa anual, com intervalos menores conforme tamanho, histologia e número de adenomas. A ileoscopia é habitualmente realizada a cada 3 anos, em conjunto com inspeção do estoma em pacientes com ileostomia.

​​Na polipose colorretal de etiologia desconhecida, definida por ≥ 10 adenomas cumulativos e painel multigênico negativo, pessoas com ≥ 20 adenomas devem fazer colonoscopia a cada 1 a 3 anos, e colectomia é indicada diante de câncer colorretal ou polipose não manejável por endoscopia.​​colonoscopia a cada 1 a 3 anos, e colectomia é indicada diante de câncer colorretal ou polipose não manejável por endoscopia.​

Vigilância endoscópica duodenal

Para PAF, PAF atenuada e PAM, sugere-se vigilância endoscópica alta com visualização da papila duodenal, recomendação condicional com baixa certeza. A endoscopia digestiva basal é recomendada entre 20 e 25 anos na PAF e PAF atenuada; e entre 30 e 35 anos na PAM.

A periodicidade da vigilância endoscópica duodenal é pautada na classificação de Spigelman, que estratifica o risco evolutivo para o adenocarcinoma do duodeno.

Classificação de Spigelman 

Variáveis	1 ponto	2 pontos	3 pontos
Número de pólipos	1–4	5–20	> 20
Tamanho do pólipo (mm)	1–4	5–10	> 10
Histologia	Tubular	Tubulovilosa	Vilosa
Displasia	Leve	Moderada	Grave

 

Escore de Spigelman	Estágio	Risco de Adenocarcinoma
0	0	–
1–4	I	–
5–6	II	2,3%
7–8	III	2,4%
9–12	IV	36%

 Vigilância endoscópica duodenal 

Estágios de Spigelman	Intervalos
0	3-5 anos
I	3 anos
II	2-3 anos
III	6-12 meses
IV	3-6 meses

​​Adenomas duodenais > 10 mm ou qualquer displasia de alto grau justificam sugestão de intervenção terapêutica, com decisão individualizada entre ressecção endoscópica e cirúrgica. Em PAF ou polipose adenomatosa com adenoma ampular e sem indicação de duodenectomia, sugere-se ampulectomia endoscópica se a lesão tiver ≥ 10 mm, displasia de alto grau ou sintomas pancreatobiliares, desde que não haja extensão intraductal > 10 mm; a recomendação é condicional, com certeza muito baixa.​

Saiba mais: Pólipos gástricos: atualização na abordagem e recomendações de boas práticas

Vigilância extra-gastrointestinal

O gastroenterologista deve estar atento para o encaminhamento para vigilância de neoplasias tireoidianas (ultrassonografia basal recomendada aos 18 anos, com seguimento a cada 5 anos), ginecológicas (endométrio, ovário e mama), cerebrais (astrocitomas e glioblastomas), pancreáticas e cutâneas.

A aplicação prática varia conforme o fenótipo

Para o médico brasileiro, a principal mensagem dessas diretrizes é reconhecer os gatilhos para a solicitação de testagem genética. O teste genético não é contemplado no SUS, e os custos implicados em laboratórios particulares especializados são moderados a altos. Em alguns poucos centros de referência, a bateria pode ser dispensada gratuitamente ao paciente. A carga de pólipos deve ser bem documentada, com organização da vigilância endoscópica conforme o fenótipo e, em relação ao duodeno, com base no estágio de Spigelman.

Saiba mais: Quiz: Hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.