Abordagem clínica e diagnóstico diferencial da HDA

Nessa semana, falamos sobre as novas recomendações para abordagem e tratamento do sangramento por varizes gastroesofageanas. Por isso, na nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, trazemos a abordagem clínica e o diagnóstico diferencial da HDA.

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Anamnese

• Quadro clássico: Hematêmese e/ou melena, acompanhada de dor abdominal. A presença de sangramento franco vivo sugere um quadro grave, enquanto a presença de sangramento em “borra de café” (melenêmese), sugere sangramento limitado.
• Melena: Fezes enegrecidas, “em borra de café”. 90% dos episódios de melena se originam de sangramentos acima do ângulo de Treitz (alto), porém eventualmente pode se originar do intestino delgado e cólon direito.
• Sintomas que sugerem etiologia específica:
  • Doença Ulcerosa Péptica: Epigastralgia ou dor em quadrante superior direito;
  • Varizes esofágicas: Distensão abdominal (ascite), icterícia, presença de circulação colateral, fraqueza e outros estigmas de hepatopatia crônica;
  • Síndrome de Mallory-Weiss: Náuseas e vômitos exacerbados ou tosse precedendo o quadro de hematêmese. História de libação alcoólica. Ocorre por laceração mucosa da junção esofagogástrica;
  • Malignidade: Perda de peso, caquexia, disfagia e saciedade precoce;
  • Úlcera esofageana: Disfagia, odinofagia e sintomas de refluxo.
• História Patológica Pregressa: Questionar episódios prévios de hemorragia digestiva (60% dos sangramentos recorrentes são originados da mesma lesão); avaliar presença de fatores de risco/etiológicos:
  • Diagnóstico prévio de cirrose, hipertensão porta, gastropatia hipertensiva e varizes esofagogástricas;
  • Alcoolismo;
  • Histórico de gastrite, infecção pelo H. pylori, tabagismo e doença ulcerosa péptica;
  • História de malignidade;
  • Angiodisplasia;
  • Fístula aorto-entérica em paciente com histórico de aneurisma de aorta abdominal;
  • Anastomose gastroentérica com risco de úlceras marginais.
• Comorbidades: Avaliar condições que possam contribuir para o sangramento e/ou para evolução desfavorável:
  • Coagulopatias, trombocitopenia, disfunção hepática;
  • Predisposição à sobrecarga de volume: insuficiência cardíaca e doença renal crônica;
  • Predisposição à hipoxemia: doença coronairana e doença pulmonar crônica.
• História medicamentosa: Avaliar uso de antiinflamatórios não esteroidais; avaliar uso de antiagregantes plaquetários (ex.: AAS, ticagrelor, clopidogrel) e anticoagulantes (ex.: varfarina, rivaroxabana, dabigatrana).

Exame Físico

• O principal objetivo é avaliar a estabilidade hemodinâmica do paciente e estimar a perda volêmica:
  • Paciente sem hipotensão ou taquicardia (perda volêmica < 15 %);
  • Paciente com hipotensão postural ou taquicardia em repouso (perda volêmica entre 15 e 30 %);
  • Choque hipovolêmico: Hipotensão (PAS < 90 mmHg) + Rebaixamento do Nível de Consciência + Extremidades Frias (perda volêmica estimada > 40 %).
• Presença de dor abdominal: Dor abdominal grave com sinais de defesa deve levantar a suspeita de perfuração, que deve ser excluída antes da realização de endoscopia digestiva alta.
• O exame físico também deve complementar a história clínica na determinação diagnóstica. A presença de estigmas de cirrose hepática sugerem o sangramento por varizes esofagogástricas como causa da HDA.
• Se suspeita de hemorragia digestiva baixa: Incluir toque retal e anuscopia.

Diagnóstico Diferencial

• O diagnóstico diferencial é estabelecido entre as causas de hemorragia digestiva alta:
• Sangramento por úlcera péptica;
• Sangramento por varizes esôfago-gástricas;
• Síndrome de Mallory-Weiss;
• Lesão aguda de mucosa;
• Lesão de Dieulafoy;
• Fístula aorto-entérica;
• Hemobilia;
• Hemosuccus pancreaticus (hemorragia pelo ducto de Wirsung);
• Ectasia vascular antral;
• Neoplasia gástrica.