FIGO e WHF: terapia hormonal da menopausa e risco cardiovascular aumentado

A terapia hormonal da menopausa (THM) é o tratamento de primeira linha para os sintomas do climatério, mas a sua prescrição para mulheres com risco cardiovascular aumentado ou doença arterial coronariana (DAC) estabelecida exige avaliação individualizada. O conceito tradicional de janela de oportunidade temporal para a THM foi balizado pelos achados do Women’s Health Initiative (WHI), um estudo com limitações metodológicas importantes, com a seleção de mulheres mais idosas, muitas com mais de uma década de menopausa, na vigência de esquema hormonal único em dose fixa e alta taxa de descontinuação.

Nesse cenário, a International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) e a World Heart Federation (WHF) publicaram, em setembro de 2026, um posicionamento conjunto da Ginecologia e Cardiologia para o aconselhamento sobre THM sistêmica no contexto da DAC.

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Como especialistas construíram o posicionamento FIGO-WHF?

O documento foi elaborado por especialistas em ginecologia e cardiologia, com sintese de revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos e diretrizes internacionais. O foco foi a doença cardíaca isquêmica, de modo que a doença cerebrovascular e outras cardiopatias não foram avaliadas de forma abrangente. Não foi apresentado um protocolo de revisão sistemática nem uma estratégia reprodutível de busca.

Epidemiologia

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade feminina no mundo. Segundo dados do Global Burden of Disease, entre 1990 e 2021, a prevalência global de cardiopatia isquêmica padronizada por idade aumentou 4,8% nas mulheres, enquanto diminuiu 2,1% nos homens. Paralelamente, sintomas vasomotores acometem aproximadamente 75% das mulheres durante a menopausa e são considerados graves em 25% dos casos.

THM pode ser utilizada como profilaxia primária?

Uma metanálise de 19 ensaios randomizados, com mais de 40 mil mulheres, não mostrou proteção da THM oral contra morte geral ou cardiovascular, mas a maioria dos estudos tinha média de idade acima de 60 anos. No subgrupo de pacientes que iniciou o tratamento nos primeiros dez anos da menopausa ou antes dos 60 anos, houve menor mortalidade por todas as causas (RR 0,7; IC 95% 0,52–0,95) e menor desfecho composto de morte cardiovascular e infarto não fatal (RR 0,5; IC 95% 0,29–0,96).

Entretanto, a THM não é recomendada exclusivamente para profilaxia primária ou secundária de doença cardiovascular, pois esses achados não estabelecem segurança para todos os fenótipos de doença isquêmica.

Individualizar a reposição hormonal conforme o risco cardiovascular

Recomenda-se iniciar a THM sistêmica logo após o surgimento dos sintomas, no máximo em até dez anos após a última menstruação e preferencialmente antes dos 60 anos, com a menor dose eficaz e reavaliação periódica em um processo de decisão compartilhada. Suspender o tratamento apenas pela idade não encontra respaldo nas evidências.

Em pacientes de baixo risco cardiovascular, não há restrição quanto ao tipo, dose ou via de administração. Em cenário de alto risco, considera-se preferencial o estrogênio transdérmico em baixa dose, associado a progesterona micronizada ou didrogesterona em mulheres não histerectomizadas, para proteção endometrial. O risco de eventos tromboembólicos tende a aumentar com o Acetato de medroxiprogesterona e Acetato de nomegestrol, e minimizar com o emprego da via transdérmica em detrimento da via oral.A Tibolona, por sua vez, foi associada a maior risco de doença isquêmica e acidente vascular cerebral.

Para sintomas geniturinários isolados, o documento descreve estrogênios vaginais em baixa dose como opção de mínima absorção sistêmica e perfil cardiovascular favorável.

Via transdérmica prevalece em cenário de cálcio coronariano elevado

No risco intermediário, sugere-se, quando viável, tomografia para escore de cálcio coronariano (CAC). Valores até 10 permitem reclassificar a paciente como de baixo risco; acima de 10, a orientação converge para o estrogênio transdérmico em baixa dose.

Em todos os cenários, recomenda-se iniciar mudança de estilo de vida e tratar hipertensão e demais fatores de risco antes ou junto da THM. A hipertensão descontrolada pode mimetizar sintomas da menopausa, como palpitações, fogachos e distúrbios do sono.

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Doença cardíaca isquêmica admite estrogênio transdérmico em baixa dose

Mulheres com doença cardíaca isquêmica estabelecida podem receber THM sistêmica para alívio sintomático, após aconselhamento e decisão compartilhada. O algoritmo diferencia os fenótipos:

• INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Artery Disease): Estrogênio transdérmico em baixa dose, com progesterona ou didrogesterona quando indicado, é aconselhável.
• MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries): A suspensão pode ser desnecessária se a THM foi iniciada em até dez anos após a última menstruação.
• Doença obstrutiva e dissecção espontânea de artéria coronária: Dados insuficientes.

Após infarto, um ensaio com mais de mil mulheres de 50 a 69 anos não mostrou aumento significativo de reinfarto ou mortalidade com estrogênio oral isolado em baixa dose. Com base nele, a British Menopause Society admite a conduta de manutenção da THM, desde que mantidas estatina e demais medidas de profilaxia secundária.

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Climatério oferece janela para cuidado multidisciplinar no consultório

A decisão de prescrever THM deve partir da necessidade de tratar sintomas e incorporar idade, tempo desde a menopausa, presença de útero e riscos cardiovascular e tromboembólico. Em mulheres com maior risco, o posicionamento favorece estrogênio transdérmico em baixa dose e, quando necessário, progesterona micronizada ou didrogesterona. Na cardiopatia isquêmica, a decisão exige identificar o fenótipo e discutir as incertezas com a paciente, preferencialmente em cuidado multidisciplinar. O alívio dos sintomas deve caminhar junto ao controle dos fatores de risco, sem substituir estatinas ou outras medidas de prevenção indicadas.

Os autores apontam lacunas: faltam dados prospectivos sobre a segurança da THM em diferentes perfis de risco, modelos de estratificação que incorporem a história reprodutiva e alternativas mais acessíveis à tomografia para CAC, ponto que impacta sobremaneira na realidade brasileira.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.