Conexão microvascular entre diabetes e insuficiência venosa crônica

A doença venosa crônica consiste em alterações morfológicas ou funcionais persistentes do sistema venoso e pode se manifestar desde telangiectasias e veias varicosas até edema, alterações cutâneas e úlceras venosas.¹ O diabetes mellitus também compromete a microcirculação e está relacionado ao desenvolvimento de complicações como retinopatia, doença renal e neuropatia diabética.¹

Embora sejam habitualmente avaliadas separadamente, doença venosa crônica e diabetes podem coexistir em uma proporção relevante de pacientes.¹ Uma revisão publicada em 2021 encontrou prevalência de diabetes entre 11% e 30% em estudos envolvendo indivíduos com doença ou insuficiência venosa crônica, o que corresponde a até duas vezes a frequência descrita na população geral utilizada como comparação.¹ Em um estudo transversal com 197 pacientes acompanhados por insuficiência venosa crônica, diabetes estava presente em 35 indivíduos, correspondendo a 17,8%, em comparação com 8,6% na população geral de referência.²

Uma possível explicação para essa coexistência está na presença de fatores de risco compartilhados, como idade, excesso de peso, sedentarismo, hipertensão arterial e tabagismo.¹ Além disso, as duas condições apresentam alterações fisiopatológicas que convergem na microcirculação, incluindo disfunção endotelial, inflamação, estresse oxidativo, aumento da permeabilidade vascular e modificações do fluxo sanguíneo.¹

Na doença venosa crônica, refluxo ou obstrução venosa podem produzir hipertensão venosa, que se transmite à microcirculação e modifica o estresse de cisalhamento sobre o endotélio.¹ A ativação endotelial favorece adesão leucocitária, expressão de mediadores inflamatórios, aumento da permeabilidade vascular e sobrecarga da drenagem linfática, contribuindo para edema e alterações tróficas da pele.¹ No diabetes, hiperglicemia crônica, formação de produtos de glicação avançada, estresse oxidativo e ativação de diferentes vias inflamatórias também contribuem para disfunção endotelial, redução da biodisponibilidade de óxido nítrico e aumento da permeabilidade microvascular.¹

Essas semelhanças não significam que a insuficiência venosa crônica seja uma complicação microvascular clássica do diabetes.^1,3 Elas indicam que alterações microcirculatórias relacionadas ao diabetes podem se somar às consequências da hipertensão venosa quando as duas condições estão presentes.¹

O reconhecimento clínico dessa coexistência pode ser particularmente importante na atenção primária.³ Em um consenso Delphi modificado envolvendo 238 profissionais de diferentes especialidades e países, houve concordância de que alterações da microcirculação e os pontos de contato entre diabetes e insuficiência venosa ainda são pouco reconhecidos na prática clínica.³ Em pacientes com diabetes, a presença de edema, alterações cutâneas e sintomas nos membros inferiores, como dor, sensação de peso, prurido, queimação ou câimbras, foi considerada um motivo para investigar doença venosa crônica.³ Quando há suspeita clínica, o exame físico e a ultrassonografia duplex fazem parte da avaliação proposta para confirmação da doença venosa.³

O tratamento deve considerar separadamente as indicações relacionadas ao diabetes e à doença venosa, ao mesmo tempo em que reconhece mecanismos que podem ser comuns às duas condições.^1,3 Medidas como atividade física, controle do peso e redução de fatores de risco podem interferir em componentes metabólicos, inflamatórios e hemodinâmicos, enquanto a compressão permanece uma estratégia importante para controle da hipertensão venosa e do edema quando não houver contraindicações.^1,3

Entre os agentes venoativos, o dobesilato de cálcio tem ações relacionadas à microcirculação descritas em estudos farmacológicos, incluindo redução da permeabilidade capilar, da agregação plaquetária e da viscosidade sanguínea.^4,5 Estudos experimentais também sugerem efeitos sobre função endotelial, disponibilidade de óxido nítrico, estresse oxidativo e sinalização relacionada ao fator de crescimento endotelial vascular, embora esses achados mecanísticos não possam ser interpretados isoladamente como demonstração de benefício clínico.^1,5

A evidência clínica na insuficiência venosa crônica inclui uma revisão sistemática de ensaios randomizados que avaliou 778 participantes.⁴ O dobesilato de cálcio apresentou benefício sobre câimbras noturnas e desconforto, com números necessários para tratar de 8 e 4.⁴ No Brasil, o dobesilato de cálcio possui indicação aprovada para melhora das manifestações clínicas da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores e para prevenção e estabilização da progressão da retinopatia diabética não proliferativa leve a moderada.⁶ Quando a insuficiência venosa crônica e o diabetes coexistem, o perfil do dobesilato de cálcio permite ao médico discutir o conceito de duplo benefício em um mesmo cenário clínico, contemplando duas indicações aprovadas da mesma molécula. É imprescindível ressaltar, contudo, que cada indicação possui critérios diagnósticos, objetivos terapêuticos e limites de evidência próprios. A decisão clínica deve ser sempre individualizada, sem pressupor benefício terapêutico automático para todo paciente que apresente ambas as condições simultaneamente.^4,6

A avaliação de pacientes com diabetes deve incluir atenção a sintomas e sinais venosos que podem passar despercebidos durante consultas voltadas predominantemente ao controle metabólico.^1,3 Da mesma forma, a presença de insuficiência venosa crônica, notadamente quando acompanhada de obesidade, edema ou outros fatores metabólicos, pode justificar maior atenção à possibilidade de diabetes concomitante.^2,3

 

Conteúdo revisado por dr. Gabriel Quintino Lopes.