Veia Safena X Artéria Radial: Qual é o melhor enxerto para cirurgia de Revascularização do Miocárdio?

O uso de enxertos multiarteriais na Cirurgia de Revascularização do Miocárdio é recomendado por diretrizes e consensos de especialidade e embasado predominantemente por estudos observacionais. Apesar de ensaios clínicos randomizados terem demonstrado a maior durabilidade do conduto de artéria Radial em comparação com a veia Safena, nenhum deles foi capaz de associar seu uso a um melhor desfecho clínico.

Foi apresentado no congresso do ACC 2020 uma publicação atraente que apoia essa tendência. Inicialmente publicada em 2018, a Meta-análise RADIAL mostrou associação entre o uso da artéria radial e redução de eventos cardíacos graves em 5 anos, porém foi incapaz de comprovar superioridade na sobrevida desses pacientes. Agora o estudo conta agora com uma mediana de follow-up de 10 anos e utiliza 5 ensaios clínicos randomizados para a análise de desfecho clínico: Petrovic, RAPCO, RSVP, Nasso e Song.

Foram incluídos 534 pacientes no grupo da Artéria Radial e 502 pacientes no grupo da Veia Safena com uma baixa taxa de crossover (3,6% no RAPCO, 4,2% no Nasso e zero nos demais estudos), acompanhados por no mínimo 10 anos através de entrevistas telefônicas, dados extraídos de prontuário eletrônico e questionários aplicados por médicos da atenção primária.

O desfecho primário foi a composição de morte, IAM e revascularização repetida. Já o desfecho secundário que anteriormente considerava a patência do enxerto avaliada por Angiografia foi trocado por desfecho clínico composto de morte e IAM. A mortalidade foi analisada “post-hoc”.

Vamos aos resultados:

- Idade (75 anos), sexo, prevalência de Diabetes, IAM prévio, prevalência de insuficiência renal (definida como CR basal > 1,5) e disfunção ventricular (FE < 50%) foram similares entre os grupos;

- Dissecção endoscópica da safena ou da radial não foi realizada em nenhum estudo;

- O número médio de enxertos e local da anastomose proximal (aorta ou artéria torácica interna) foram similares entre os grupos;

- O território revascularizado também foi similar entre os grupos, sendo artéria circunflexa em 75% e coronária direita em 25% dos casos aproximadamente;

- Tanto desfecho primário composto cumulativo quanto desfecho secundário composto cumulativo (em 15 anos) demostraram superioridade da Artéria Radial:

- A mortalidade foi menor no grupo da Artéria Radial (importante notar que o benefício fica evidente a partir do quinto ano de seguimento):

- A incidência cumulativa de IAM foi menor no grupo da Artéria Radial, mas não atingiu significância estatística (p=0,06);

- A incidência cumulativa de revascularização repetida mostrou superioridade da Artéria Radial (p=0,004), com menor necessidade de reintervenções;

- A análise de subgrupos mostrou que mulheres têm maior benefício com o uso da Artéria Radial em reduzir o desfecho composto primário (p=0,03). Pacientes jovens (< 75 anos) e sem insuficiência renal haviam sido apontados em 2018 como outras interações benéficas no uso da Radial, resultado que não se confirmou na análise tardia:

- A análise segmentada por tempo mostrou diferenças evidentes entre a incidência de revascularização repetida antes e após o 5º ano, devido ao uso de Protocolo de Angiografia nos primeiros 5 anos do estudo. Não houve, no entanto, diferença entre desfecho composto primário precoce ou tardio.

Resumo dos resultados principais:

- Desfecho composto primário favorece Artéria Radial;

- Desfecho composto secundário favorece Artéria Radial;

- Mortalidade favorece Artéria Radial;

Concluindo, nesta meta-análise com mediana de 10 anos de follow-up o uso da artéria radial comparado com veia safena como segundo enxerto em cirurgia de Revascularização do Miocárdio está associado a menor risco de desfecho composto cardíaco e melhor sobrevida.

Esse é o primeiro estudo baseado em ensaios clínicos randomizados que comprova o benefício na sobrevida de pacientes que recebem enxertos multiarteriais.