Suporte circulatório mecânico não melhora desfechos na ICP complexa de alto risco

O uso de suporte circulatório mecânico durante a intervenção coronária percutânea (ICP) complexa de alto risco, conhecida pela sigla CHIP, tem aumentado na prática intervencionista, mas seu impacto em desfechos clínicos permanece incerto. Uma metanálise publicada no Journal of the American Heart Association comparou dispositivos de assistência ventricular esquerda percutâneos (pLVAD), balão intra-aórtico (BIA) e ECMO venoarterial (ECMO-VA) com o tratamento padrão em pacientes estáveis submetidos à angioplastia de alto risco eletiva. 

Obstrução de tronco de coronária esquerda e obstruções multiarteriais complexas associam-se a maior morbimortalidade, sobretudo quando há disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo. Muitos desses pacientes têm contraindicação à cirurgia de revascularização e acabam submetidos a procedimentos percutâneos, realizados na presença de calcificação grave, em bifurcações e oclusões totais crônicas, com risco de isquemia intraprocedimento, instabilidade hemodinâmica e revascularização incompleta. A assistência circulatória busca atenuar essas complicações, porém os estudos individuais têm amostras modestas, foco em desfechos substitutos e poucas comparações diretas entre dispositivos. 

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Estudos randomizados com pacientes com fração de ejeção reduzida compõem a metanálise  

Este estudo é de revisão sistemática com metanálise que incluiu estudos publicadosno PubMed, Web of Science e Cochrane CENTRAL até março de 2026. Foram elegíveis estudos randomizados com pacientes submetidos a ICP complexa de alto risco fora do contexto de emergência que comparassem suporte circulatório com tratamento padrão ou dispositivos entre si. Foram excluíudos estudos com choque cardiogênico ou infarto com supradesnivelamento do segmento ST na randomização. 

O desfecho primário de eficácia foi o composto de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), priorizando a definição do Academic Research Consortium (morte por qualquer causa, infarto, AVC ou nova revascularização). Os desfechos secundários incluíram cada componente isolado e eventos adversos maiores periprocedimento, como hipotensão prolongada, arritmia maligna e ressuscitação cardiopulmonar. Os desfechos foram avaliados no curto prazo (30 dias ou alta) e no seguimento mais longo disponível. Os desfechos de segurança foram sangramento maior, qualquer sangramento e complicações vasculares no curto prazo. Utilizaram-se razão de risco (RR) no curto prazo e razão de taxas de incidência (IRR) no longo prazo. 

Oito estudos , com 1.856 pacientes, foram incluídos. A média de idade foi de 66 anos, 17,3% eram mulheres, o escore SYNTAX médio foi de 35 e a fração de ejeção média de 28%. Ao todo, 727 pacientes receberam pLVAD, 512 BIA, 273 ECMO-VA e 344 tratamento padrão. Dentre os pLVAD, os modelos mais usados foram o Impella 2.5 (30,8%) e o Impella CP (20,9%). Dois estudos tinham baixo risco de viés e seis apresentavam algumas preocupações. 

Eventos cardiovasculares adversos maiores não diminuem com nenhum dispositivo 

No curto prazo, nenhum dispositivo reduziu MACE em relação ao tratamento padrão, com pLVAD (RR 0,50; IC95% 0,15-1,69; p=0,27), BIA (RR 0,61; IC95% 0,25-1,51; p=0,29) e ECMO-VA (RR 0,92; IC95% 0,19-4,39; p=0,92). Também não houve diferença entre os dispositivos. 

No seguimento médio de 10,8 meses, o padrão se manteve com pLVAD (IRR 0,79; IC95% 0,47-1,35; p=0,40), BIA (IRR 0,89; IC95% 0,52-1,54; p=0,68) e ECMO-VA (IRR 1,47; IC95% 0,64-3,40; p=0,36). Morte, infarto, AVC e nova revascularização não diferiram em nenhum momento. Para a ECMO-VA, os intervalos de confiança amplos foram compatíveis tanto com benefício quanto com dano. 

Assistência ventricular percutânea e balão intra-aórtico protegem durante o procedimento? 

Os eventos adversos maiores periprocedimento foram menos frequentes com pLVAD (RR 0,30; IC95% 0,10-0,90; p=0,03) e BIA (RR 0,26; IC95% 0,07-0,90; p=0,03), sem efeito significativo da ECMO-VA (RR 0,45; IC95% 0,12-1,69; p=0,24). Segundo os autores, a maior estabilidade hemodinâmica intraprocedimento não se traduziu em melhores desfechos clínicos. 

Se o foco for segurança, complicações vasculares tendem a aumentar 

Sangramento maior não diferiu entre as estratégias, porém houve tendência a mais sangramentos de qualquer tipo com BIA (RR 1,53; IC95% 0,98-2,42; p=0,06) e a mais complicações vasculares com pLVAD (RR 1,71; IC95% 0,97-3,01; p=0,07). Na análise exploratória pareada, o suporte circulatório agrupado aumentou o risco de qualquer sangramento (RR 1,54; IC95% 1,05-2,26; p=0,03). 

Na análise de sensibilidade restrita a dispositivos aprovados nos Estados Unidos e na Europa, o pLVAD associou-se a maior mortalidade tardia em comparação com o BIA (IRR 1,84; IC95% 1,22-2,79; p=0,004) e a menos revascularizações em relação ao tratamento padrão (IRR 0,19; IC95% 0,04-0,94; p=0,04). Os autores recomendam cautela com ambos os dispositivos, atribuindo o primeiro à baixa mortalidade com BIA observada no estudo BCIS-1. 

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Reserve a assistência circulatória para angioplastia de alto risco selecionada 

Os dados não sustentam o uso profilático rotineiro de suporte circulatório mecânico na ICP complexa de alto risco em pacientes estáveis. A indicação deve ficar restrita a casos selecionados, considerando a vulnerabilidade hemodinâmica prevista, a complexidade do procedimento e o risco de sangramento e de complicações no acesso vascular. Os autores apontam alternativas que podem reduzir a necessidade do dispositivo, como otimizar o tratamento clínico antes do procedimento, estagiar intencionalmente a revascularização, aprimorar o planejamento e adotar técnicas que encurtem o tempo isquêmico. 

Para o cardiologista intervencionista brasileiro, a mensagem é ponderar o ganho hemodinâmico imediato contra o risco de complicações relacionadas ao dispositivo, sem esperar redução de eventos clínicos. Entre as limitações estão o uso de dados agregados, definições variáveis de MACE, inconsistência local em algumas comparações e evidência escassa para a ECMO-VA. Pacientes de maior risco podem ter sido sub-representados, e o perfil que mais se beneficiaria continua indefinido. O ensaio PROTECT IV, com 1.252 pacientes e desfecho composto em três anos deverá esclarecer o papel do Impella CP nesse cenário. 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.