Resumen: Agentes reversores de los anticoagulantes directos

Hace algunos años, experimentamos un cambio importante en la práctica clínica con la introducción de los anticoagulantes directos (DOACs) en nuestra rutina. De hecho, numerosos estudios han demostrado su eficacia e incluso superioridad sobre la warfarina, tanto en estudios aleatorizados como en registros de la vida real. Sin embargo, hasta el 3,5% de los pacientes experimentan una hemorragia importante en un año, lo que requiere hospitalización y, a menudo, la administración de agentes de reversión de los anticoagulantes.

Sobre esta base, recientemente se publicó en el Journal of the American College of Cardiology un meta-análisis sobre el uso de agentes de reversión de DOACs en este escenario. Los autores incluyeron sistemáticamente estudios relacionados con el tema, evaluando la tasa de mortalidad, los eventos tromboembólicos y la eficacia hemostática.

En total, se incluyeron 60 estudios con 4.735 pacientes, de los cuales 2.688 fueron tratados con concentrado de complejo de protrombina, 1.111 con idarucizumab y 936 con andexanet.

Se encontraron los siguientes hallazgos:

• La tasa de mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con hemorragia intracraneal vs. extracraneal (17,7% vs. 20,2%; IC 95%: 15,1% – 20,4%);
• La tasa de eventos tromboembólicos en gobal fue del 4,6%, siendo mayor en los pacientes que usaron andexanet (10,7%; IC 95%: 6,5% – 15,7%);
• Los efectos hemostáticos fueron similares entre los agentes con una eficacia media del 78,5%;
• El índice de resangrado fue del 13,2%, siendo que el 78% de las veces ocurrió después de volver a utilizar el DOAC;
• El riesgo de muerte se asoció directamente con la imposibilidad de lograr la reversibilidad del efecto anticoagulante (RR = 3,63; IC 95%: 2,56 – 5,16), siendo similar entre los tres agentes reversores y con una media del 17,7%.

Así, observamos que existe evidencia de eficacia relacionada con la reversión del efecto anticoagulante y que tiene una importancia directa ligada a una menor mortalidad.

Aquí hay algunos puntos importantes con orientación. Resumen de agentes reversibles y anticoagulantes:

• Sangrados mayores son poco comunes con el uso de DOACs. Sin embargo, cuando ocurran, se debe indicar el uso de inversores si están disponibles;
• Andexanet está indicado para el tratamiento de hemorragias provocadas por apixaban, rivaroxaban y edoxaban. Idarucizumab para la reversión específica de dabigratan. El concentrado de complejo de protrombina se puede utilizar para cualquier DOAC en ausencia del agente específico;
• No debemos utilizar plasma fresco congelado en hemorragias DOACs;
• En Brasil, solo tenemos disponible concentrado de complejo de protrombina e idarucizumab. Las dosis de complejo de protrombina a utilizar serían 50 UI/kg por vía intravenosa. En el caso de idarucizumab, la dosis indicada es de 5 g por vía intravenosa;
• En ausencia de agentes de reversión, el factor VII activado a una dosis de 90 µg/kg y el ácido tranexámico entre 15 a 30 mg/kg se convierten en opciones viables;
• Recuerde buscar rápidamente la hemostasia mecánica cuando sea posible.

Referencia: J Am Coll Cardiol 2021