Voy a cardiovertir a un paciente con fibrilación auricular. ¿Necesito anticoagular?

Duda frecuente en las emergencias de la vida: llegó un paciente de 30 años para mí con FA nítidamente aguda (comenzó con palpitaciones hace 3 horas y había pasado en el médico hace 1 semana con ECG sinusal). Considerando que es CHADSVASC cero, necesito anticoagular a ese paciente? ¿Qué dice la nueva guía estadounidense de FA? En casos de FA aguda y se trata de hombre con CHADSVASC cero o mujer con CHADSVASC 0 o 1, sólo podemos hacer una dosis de heparina antes de la cardioversión y listo. No es necesario anticoagular después. Recomendación débil IIb. Ok, pero y si el paciente tenía CHADSVASC alto? En casos de FA aguda y paciente con CHADSVASC alto (≥2 en hombres o ≥3 en mujeres) el paciente ya tendrá indicación de anticoagulación a largo plazo. En este caso se recomienda administrar heparina o algún NOAC antes de la cardioversión y luego continuar con anticoagulación a largo plazo. ¿No puedo administrar warfarina antes de la cardioversión? No va a adelantarse porque tarda días hasta alcanzar nivel terapéutico. Con heparina o con NOAC es más rápido.Entendido! Pero, si fuese una FA con más de 48 horas que no sé exactamente el momento de inicio? La guía dice: En los casos en que la FA tiene> 48h o el inicio no puede ser determinado, se recomienda anticoagulación completa con warfarina o NOAC durante al menos 3 semanas antes de la cardioversión y por lo menos 4 semanas después del procedimiento, INDEPENDIENTE de CHADSVASC. ¿Y si ese paciente con FA de inicio indeterminado es inestable? ¿Como hago?- Ah, señor José, usted es inestable pero como no sé cuándo comenzó su FA vaya a casa y use warfarina por 3 semanas después usted vuelve … ¡¡¡Lógico que no!!! Si es inestable va a tener que ser cardiovertido en la emergencia “para ayer”. Se inicia la anticoagulación tan pronto como sea posible, manteniéndola al menos 4 semanas INDEPENDIENTE de CHADSVASC.