Qual a causa da síncope deste paciente?

Qual a causa da síncope deste paciente?Paciente do sexo masculino, de 69 anos, procurou o pronto-socorro com história de síncope aos esforços.Antecedentes pessoais: hipertensão, ex-tabagista, IAM prévio em 1992. Apresenta, ao ecocardiograma, FE 45%, com acinesia inferior.A imagem do teste de esforço encontra-se abaixo:

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O teste de esforço mostrou períodos de BAV de 1º grau e de BAV de 2º grau Mobitz I e 2:1, tanto no repouso, no pico do esforço, e na recuperação; incompetência cronotrópica. As imagens acima mostraram o traçado da recuperação, com BAV avançado, extrassístole supraventricular e ventricular.

O holter mostrou ritmo de base sinusal, com intervalo PR predominante de 400ms, e períodos de arritmia sinusal e BAV 2º grau. Extrassístoles ventriculares freqüentes (584/h). Não apresentou sintomas na gravação do holter.

A Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis da SBC (2007) considera classe de indicação I (nível de evidência C) para implante de marcapasso definitivo a presença de BAV de 2º grau permanente ou intermitente, irreversível ou causado por drogas necessárias e insubstituíveis, independente do tipo e localização, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC conseqüentes à bradicardia.

No caso descrito, como o paciente manteve distúrbio de condução AV avançado, com períodos de BAV de 2º grau 2:1 mesmo no pico do esforço, e tinha necessidade do uso de drogas com impacto em mortalidade, como betabloqueadores, foi indicado implante de marcapasso definitivo.