POCUS cardiovascular: principais recomendações da SBC 2026

Recentemente foi publicado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia um posicionamento sobre ultassom “point of care” (POCUS), que consiste no uso da ultrassonografia (US) como método auxiliar ao exame clínico, com enfoque em responder uma questão urgente. 

Sua utilização vem sendo cada vez mais frequente, pois é portátil, de baixo custo e fácil acesso, com grande auxílio em diversos contextos, desde salas de emergência e pronto atendimento, unidades de terapia intensiva e centro cirúrgico. Nesta primeira parte encontram-se os principais pontos deste documento em relação às técnicas para sua realização.  

Pré-requisitos 

Existem alguns pré-requisitos. O primeiro é em relação ao equipamento, que deve ter as modalidades uni e bidimensional, Doppler espectral e mapeamento de fluxo em cores, além de transdutores de frequências variáveis, ajuste de imagem padronizado ou modificável de acordo com a estrutura a ser examinada e capacidade de armazenar imagens. 

O tempo de treinamento e número de exames necessários variam de acordo com a experiência prévia, nível de capacitação desejado e avaliação do supervisor. Devem ser realizadas avaliação e certificação interna. 

É importante ter em mente que o POCUS é um ato médico realizado a beira do leito, com objetivo de responder a perguntas clínicas específicas e apoiar decisões imediatas. É de responsabilidade do médico a indicação do exame, execução adequada, interpretação correta e registro adequado em prontuário. Ainda, esse exame não substitui o ecocardiograma diagnóstico convencional.  

POCUS Cardíaco 

Geralmente as imagens são de fácil obtenção e análise. São utilizadas cinco janelas ecocardiográficas principais: 

– Janela paraesternal longitudinal (ou eixo longo do coração): transdutor ao lado da linha paraesternal esquerda entre o 3º e 4º espaços intercostais com o índice apontado para o ombro direito do paciente. 

– Janela paraesternal transversal (ou eixo curto do coração): no mesmo local da janela paraesternal longitudinal, porém com o índice apontado para o ombro esquerdo do paciente. 

– Janela apical 4 câmaras (A4C): transdutor na linha médio-clavicular esquerda, entre o 4º e 5º espaço intercostal, abaixo do mamilo ou da linha infra mamária (ao nível do íctus cordis) com o índice apontado para a esquerda do paciente. 

– Janela subcostal: transdutor na linha média, abaixo do processo xifóide, em ângulo agudo com a parede abdominal e com o índice para a esquerda do paciente. 

– Janela subcostal para avaliar veia cava inferior (VCI): no mesmo local da janela subcostal, com o transdutor perpendicular à parede abdominal e o índice apontado para a cabeça do paciente. 

A avaliação da função do ventrículo esquerdo (VE) pode ser feita em todas as janelas e os métodos tradicionais, como Simpson ou Teicholz, geralmente não são utilizados, pois requerem treinamento adicional, necessitam de maior tempo e não resultam em maior acurácia diagnóstica. O POCUS adota uma avaliação qualitativa. 

Essa avaliação é baseada na excursão do miocárdio (movimento das paredes em direção ao centro do VE) e no espessamento miocárdico (aumento da espessura a cada contração), que permitem classificar a função do VE como normal hiperdinâmica, função sistólica reduzida e disfunção grave.  

A avaliação do ventrículo direito (VD) consiste em identificar alterações primárias ou secundárias. Quando há sobrecarga aguda e/ou disfunção do VD, podemos estar diante de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, infarto agudo do miocárdio (IAM) de VD ou insuficiência cardíaca (IC) aguda. 

O aumento do VD pode ser visto nas janelas paraesternal longitudinal ou A4C, quando a relação VD/VE passa de 1,0. A análise subjetiva é complexa, sendo recomendadas medidas objetivas, como a excursão sistólica do anel tricúspide lateral (TAPSE), medida na janela A4C e considerada alterada quando < 1,7cm. 

Esse exame é muito útil na suspeita de TEP agudo com instabilidade hemodinâmica, quando há dificuldade para realização de angiotomografia. Pode ser encontrada dilatação do VD com aplainamento septal (septo em “D”) e, em alguns casos, alteração contrátil evidente, principalmente nos segmentos médio e basal com preservação da contratilidade apical (sinal de McConnell). Além disso, é frequente a dilatação da VCI. 

O uso combinado de POCUS cardíaco, US de membros inferiores e US pulmonar (triplo POCUS) aumenta a acurácia diagnóstica para TEP. 

Em pacientes críticos, o POCUS cardíaco também pode auxiliar no seguimento, com avaliação da evolução da função sistólica do VD, facilitando o manejo hemodinâmico dos pacientes. Outra grande utilidade é na detecção de tamponamento cardíaco precoce, quando os sinais clínicos ainda não estão evidentes.  

Pode-se quantificar a o volume pericárdico, avaliar a distensão da VCI e o colabamento das cavidades direitas, sendo que os dois últimos confirmam o tamponamento. A distensão da VCI, das veias supra-hepáticas e o colabamento do átrio direito (AD) são altamente sensíveis e o colabamento diastólico do VD é o achado mais específico. 

A diferenciação entre derrames pericárdico e pleural pode ser feita pela janela paraesternal longitudinal, onde os derrames anteriores à aorta descendente normalmente são pericárdicos e os posteriores são de origem pleural. 

O POCUS avançado necessita de uma maior curva de treinamento e engloba a avaliação da TVI (integral velocidade-tempo) da via de saída do VE para determinação do volume sistólico e do débito cardíaco, além da avaliação da relação E/e’ e seu papel na determinação da fluido tolerância.  

Ultrassonografia pulmonar 

Quando associada a história e exame clínico, a US pulmonar acelera o diagnóstico e tratamento adequados do paciente com dispneia, detectando sinais de congestão pulmonar, derrame pleural, síndromes intersticiais, pneumonia, atelectasias, pneumotórax e TEP. 

O equipamento é simples e caso não haja um preset pulmonar, o preset abdominal é considerado o mais apropriado. O protocolo mais utilizado é o BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), no qual cada hemitórax é dividido em três quadrantes, dois na face anterior, com foco na busca por linhas B e pneumotórax, e um na região póstero-lateral basal, no qual se avalia a presença de derrame pleural e consolidações pulmonares.  

A sonda deve ser posicionada no plano sagital, com o índice em posição cranial. Realiza-se varreduras em todo o quadrante, em busca do ponto com maior quantidade de linhas B, e considera-se congestão quando há 3 ou mais linhas B por quadrante na região anterior de cada hemitórax. O protocolo com 8 quadrantes pode ajudar mais em casos de pacientes com IC.  

Nas doenças pulmonares existem alterações específicas que podem ser encontradas e auxiliam no diagnóstico. Em doenças que acometem a região posterior do tórax pode-se usar protocolos que incluem a região posterior. 

Avaliação da congestão venosa sistêmica 

O VExUS (venous excess ultrasound) é método confiável e reprodutível, que tem boa correlação com outras medidas do status volêmico. Pode-se usar o transdutor setorial ou convexo, com redução do filtro e adequação da escala para fluxos venosos. O VExUS é dividido em 4 passos. 

Passo 1: análise da VCI, de preferência pela janela subcostal, com o índice apontado para 12 horas. Sua medição é feita 2cm antes da desembocadura no AD, com o paciente em apneia expiratória. Caso a VCI tenha menos de 2cm considera-se ausência de congestão, VExUS 0. Caso tenha 2cm ou mais, pode haver congestão e deve-se partir para os demais passos. 

Passo 2: análise da veia supra-hepática ao Doppler pulsado, pela janela subcostal ou pela via trans-hepática. O Doppler colorido deve ser ajustado para velocidades de 30-40cm/s e a veia analisada deve ser a mais alinhada verticalmente em relação ao transdutor. São visíveis 4 ondas, S, V, D e A, que representam as fases do ciclo cardíaco. A onda S ocorre após a onda R do eletrocardiograma, a onda D após a onda T e a onda A tem correlação direta com a onda P. 

A morfologia das ondas pode ser normal (tipo 1), quando S é maior que D, pressão no átrio direito (PAD) aumentada (tipo 2), quando S é menor que D, ou PAD muito aumentada (tipo 3), quando ocorre inversão da onda S, que passa a ser positiva, e a D mantém padrão negativo. 

Passo 3: Análise da veia porta ao Doppler pulsado, de preferência pela janela trans hepática, com o índice às 12 horas e velocidade ajustada para 20-30cm/s. A veia porta apresenta fluxo ascendente, cor vermelha ao Doppler colorido e padrão contínuo ou levemente pulsátil. Quando a pressão venosa sistêmica aumenta, os vasos sinusoidais se dilatam pela congestão e a pulsatilidade venosa passa a ser transmitida de forma mais intensa para a veia porta.  

Quanto maior a congestão, maior a dilatação sinusoidal e maior a pulsatilidade. Pode-se utilizar a medida da fração de pulsatilidade (FP): velocidade de pico menos a velocidade mínima divididas pela velocidade de pico multiplicada por 100. Essa medida pode ser normal (tipo 1), quando os vasos sinusoidais estão preservados e a FP está abaixo de 30%, PAD aumentada (tipo 2), quando ocorre dilatação dos vasos sinusoidais, com FP entre 31 e 50%, e PAD muito aumentada (tipo 3), quando há dilatação acentuada dos vasos sinusoidais e FP acima de 50%.  

Passo 4: análise da veia interlobar renal ao Doppler pulsado. Essa medida é a que tem maior correlação com a evolução para insuficiência renal nos pacientes com congestão acentuada. O fluxo geralmente é contínuo, mas conforme a congestão aumenta ocorre redução da complacência e o fluxo se torna bifásico ou, em casos mais acentuados, monofásico.  

O fluxo pode ser dividido em normal (tipo 1), quando é contínuo durante todo o ciclo cardíaco, PAD aumentada (tipo 2), quando o fluxo é bifásico, com 1 pico sistólico e 1 diastólico, ou PAD muito aumentada (tipo 3), quando apenas o pico diastólico é observado. 

Passo 5: integração dos dados e graduação do grau de congestão venosa. O escore VExUS classifica os pacientes em 4 graus de congestão venosa. Esse escore deve sempre ser interpretado em conjunto com o quadro clínico. 

O VExUS pode ser usado como indicador de tolerância à fluidoterapia, como preditor de lesão renal aguda no perioperatório de cirurgia cardíaca, monitoramento de descongestão em pacientes com síndrome cardiorrenal, avaliação de volemia na hiponatremia complexa, status volêmico na hipertensão pulmonar, IC direita e em pacientes em ventilação mecânica. 

POCUS na trombose venosa profunda (TVP) 

Na TVP ocorre a formação de trombos em áreas de fluxo mais lento e, na fase aguda, há resposta inflamatória da parede venosa, com preenchimento total ou parcial do lúmen. Existem diversos protocolos, sendo o mais recomendado o protocolo de compressão estendido, também chamado de protocolo de compressão em três pontos. 

Esse exame tem excelente sensibilidade e especificidade e reduz o tempo para o diagnóstico em serviços de emergência e terapia intensiva. Sempre deve ser avaliado em conjunto com o quadro clínico.  

O paciente deve ser posicionado em decúbito, com a cabeceira a 30º e, se possível, membro inferior com rotação externa e leve flexão do joelho. A presença de trombo é avaliada pela presença de material ecogênico intraluminal e tentativa de compressão com o transdutor transversal em relação a veia.  

O protocolo de dois pontos avalia as veias femoral comum e poplítea, com início na região inguinal, no segmento localizado 1cm acima e 2 cm abaixo da junção safenofemoral, seguido de avaliação na fossa poplítea, onde a veia é paralela à artéria. O protocolo de três pontos incorpora a compressão da veia femoral nos segmentos proximal e médio-distal da coxa. O diagnóstico é feito pela visualização do trombo ou incompressibilidade da parede da veia. 

Comentários e conclusão 

O POCUS é de grande auxílio na prática clínica e vem sendo cada vez mais utilizado. A técnica é relativamente simples e o treinamento adequado do médico leva a diagnóstico e tratamento cada vez mais precisos e rápidos.