Novo consenso sobre prevenção cardiovascular na mulher

A doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade entre mulheres e homens, sendo responsável por um a cada três óbitos nos Estados Unidos e no mundo. Ainda assim, as recomendações para a prevenção cardiovascular na mulher estão dispersas entre diversas especialidades, com alguma heterogeneidade entre elas. Os hormônios sexuais endógenos modulam a função endotelial, a biodisponibilidade de óxido nítrico e o metabolismo lipídico; a terapia hormonal exógena, porém, não reproduz automaticamente essa proteção. 

A American Heart Association (AHA), a American Academy of Pediatrics (AAP), o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) publicaram na Circulation este consenso com orientações para a prevenção e o manejo da doença cardiovascular em meninas e mulheres. O documento organiza o cuidado em diferentes estágios da vida feminina, trata o risco cardiovascular feminino de forma integrada à saúde hormonal e à psicossocial e ancora todas as condutas na decisão compartilhada. Ficam fora do escopo o cuidado detalhado da gestante com cardiopatia, a saúde óssea e o rastreamento de câncer. 

O consenso organiza o cuidado pelos estágios de vida feminina 

Foram definidos quatro estágios guiados pelas variações hormonais: perimenarca (S1), fase reprodutiva (S2), perimenopausa (S3) e pós-menopausa (S4). A gestação entra como evento modificador, capaz de revelar risco cardiovascular até então latente. Recomenda-se registrar o estágio em toda consulta. 

A metodologia combinou a participação de especialistas de diversas áreas clínicas, pesquisadores e representantes de pacientes; recomendações da AHA/ACC, AAP, ACOG, SMFM e outras entidades; revisão da literatura; e discussão entre especialistas. As orientações são baseadas em consenso, sem classes de recomendação ou níveis de evidência formais. 

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Como a saúde menstrual modifica o risco cardiovascular feminino? 

A partir dos 8 anos, recomenda-se acompanhar a progressão puberal e documentar a idade da menarca. Nos estágios S1 a S3, deve-se obter, ao menos anualmente, uma história menstrual estruturada, com registro da data da última menstruação, regularidade, duração e volume do sangramento. Menarca precoce (antes dos 10 anos), síndrome ovariana metabólica poliendócrina (PMOS, antiga síndrome dos ovários policísticos), ciclos irregulares, insuficiência ovariana prematura e menopausa antes dos 45 anos devem ser considerados como potencializadores do risco cardiovascular; a diretriz de dislipidemia da ACC/AHA de 2026 já incorpora parte deles. 

Diante de sangramento menstrual intenso, recomenda-se investigar deficiência de ferro e anemia e repor ferro mesmo na ausência de anemia. Entre usuárias de anticoagulantes, até 70% apresentam sangramento anormal ou intenso, e a rivaroxabana está associada a maior ocorrência de sangramento que a varfarina, enquanto a apixabana parece apresentar risco semelhante ao da heparina de baixo peso molecular. Ao iniciar a anticoagulação ou a dupla antiagregação, recomenda-se oferecer orientações antecipadas sobre o risco de sangramento e seu tratamento, para evitar a interrupção da terapia. 

No domínio psicossocial, recomenda-se rastrear depressão a partir dos 12 anos (PHQ-2, seguido de PHQ-9 se positivo), ansiedade a partir dos 13 anos (GAD-2, seguido de GAD-7) e transtornos alimentares a partir dos 11 anos. O rastreamento não dispensa a investigação de causa cardíaca em casos de palpitações ou dor torácica, já que mulheres com síndrome coronariana aguda recebem diagnóstico equivocado de ansiedade com maior frequência. 

Usar as equações PREVENT para individualizar a terapia hormonal da menopausa 

Em mulheres a partir dos 30 anos sem doença cardiovascular estabelecida, recomenda-se estimar o risco em 10 anos (30 a 79 anos) e em 30 anos (30 a 59 anos) com as equações PREVENT específicas por sexo. O horizonte de 30 anos ajuda quando o risco imediato é baixo e o de longo prazo, alto. A partir dos 45 anos, com risco aterosclerótico limítrofe (3% a menos de 5%) ou intermediário (5% a menos de 10%), considera-se o escore de cálcio coronariano para refinar a decisão. 

O diagnóstico de perimenopausa é clínico, e não se recomenda dosar estradiol ou FSH rotineiramente. Considera-se rastrear os sintomas da menopausa a partir dos 40 anos. Para a terapia hormonal, o documento propõe uma abordagem baseada no risco absoluto: com PREVENT-ASCVD ≥ 10%, preferem-se opções não hormonais, como fezolinetante, elinzanetante ou paroxetina.  

Análises do Women’s Health Initiative não mostraram aumento significativo de eventos ateroscleróticos em mulheres entre 50 e 59 anos ou com até 10 anos desde a menopausa com a reposição hormonal. Na menopausa antes dos 45 anos, recomenda-se reposição em doses fisiológicas até os 51 anos. É importante ressaltar que a terapia hormonal não é indicada com objetivo de prevenção cardiovascular primária ou secundária. 

Na contracepção hormonal combinada, recomenda-se aferir a pressão em até três meses após o início e evitar o estrogênio em mulheres com doença aterosclerótica ou risco ≥ 10%, cardiomiopatia periparto, valvopatia, tromboembolismo com fator de risco persistente ou enxaqueca com aura; progestagênios isolados são alternativas. 

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Desfechos adversos na gestação funcionam como marcadores de risco por toda a vida 

Distúrbios hipertensivos da gestação, diabetes gestacional, parto prematuro, nascimento de recém-nascido pequeno para a idade gestacional e natimortalidade associam-se a maior risco cardiovascular em curto e longo prazo. Recomenda-se perguntar sobre a intenção de engravidar no próximo ano em todas as consultas e unificar a terminologia: hipertensão em estágio 2 (≥ 140/90 mmHg) equivale à hipertensão crônica na gestação. Nas gestantes com esse quadro, recomendam-se labetalol ou nifedipino de liberação prolongada, com meta de pressão arterial inferior a 140/90 mmHg, além de ácido acetilsalicílico profilático quando houver risco aumentado de pré-eclâmpsia. 

Após um distúrbio hipertensivo, recomenda-se aferir a pressão em até 72 horas após a alta nos casos graves ou entre 7 e 10 dias pós-parto, repetir a aferição entre 6 e 12 semanas e depois anualmente, com monitorização domiciliar. Após o diabetes gestacional, a glicemia deve ser reavaliada entre 4 e 12 semanas pós-parto e a cada 1 a 3 anos. 

Para o médico de ambulatório, a principal mudança é tratar a história reprodutiva como parte da estratificação de risco: registrar a idade da menarca, os ciclos, as gestações e a menopausa, estimar o risco em 30 anos e calcular o risco absoluto antes de prescrever hormônios. No Brasil, onde a mulher transita entre a ginecologia, a atenção primária e a cardiologia, a abordagem por estágios da vida feminina ajuda a fazer de cada consulta uma oportunidade de prevenção cardiovascular na mulher. 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.