Insuficiência Cardíaca Aguda: quais exames são usados na avaliação?

Nessa semana, falamos sobre o momento certo de dar alta a um paciente com insuficiência cardíaca descompensada. Por isso, na nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, trazemos a abordagem diagnóstica complementar da insuficiência cardíaca aguda.

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Abordagem Diagnóstica Complementar na Insuficiência Cardíaca Aguda

Diante de um paciente com insuficiência cardíaca aguda, seja “nova” ou crônica agudizada, a solicitação e realização de exames complementares não deve retardar o início do tratamento. Exames complementares, no entanto, estão indicados para identificação do(s) fator(es) precipitante(s) e manejo terapêutico do quadro agudo.

Exames indicados de rotina: Hemograma completo, função renal e eletrólitos, gasometria arterial, lactato, marcadores de necrose miocárdica (troponina, CK-MB), peptídeo natriurético tipo-B e/ou N-terminal proBNP, proteína C-reativa, eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma.

Radiografia de Tórax:

• Objetivo: Avaliar a presença de congestão pulmonar, edema agudo de pulmão e cardiomegalia.
• Indicações: Indicado em todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca.
• Importância na decisão clínica: No quadro agudo, pode avaliar o quadro de congestão pulmonar e guiar o tratamento. Pode também sugerir um diagnóstico alternativo ou concomitante, como infecção pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica descompensada.

Eletrocardiograma:

• Objetivo: Avaliar a presença de sinais isquêmicos, aumentos cavitários, bloqueios de condução e arritmias pricipitantes.
• Indicações: Deve ser solicitado em todo pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda e no edema agudo de pulmão para avaliação de causa isquêmica.
• Importância na decisão clínica: Inespecífico para insuficiência cardíaca, porém pode ajudar na determinação etiológica. Pode exibir sinais de isquemia aguda (como supra de ST e inversão de onda T), sinais de necrose (zona de inatividade elétrica), aumentos cavitários (sendo a sobrecarga atrial esquerda a alteração mais sensível) e pode evidenciar arritmias como precipitantes. A presença de bloqueio de ramo esquerdo é forte marcador de função ventricular esquerda comprometida.

Ecocardiograma:

• Objetivo: Avaliar a função ventricular sistólica e diastólica, presença de déficit segmentar, doenças orovalvares, aumentos cavitários, estimar pressões de enchimento e pressão sistólica de artéria pulmonar, bem como avaliar o estado volêmico no quadro agudo.
• Indicações: Indicado na avaliação inicial de pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca e nos quadros de descompensação para avaliação evolutiva e resposta terapêutica.
• Importância na decisão clínica: Capacidade de diferenciar a insuficiência cardíaca em sistólica ou diastólica, o que determina terapêuticas distintas. Capacidade de avaliar estado volêmico no manejo terapêutico do paciente com IC descompensada.

Cateter de Swan-Ganz:

• Indicações: Não é indicado para uso de rotina. Sua indicação é restrita a pacientes com IC aguda e sintomas persistentes apesar do tratamento empírico e/ou quando o padrão hemodinâmico é incerto. Também indicado nas seguintes situações: Piora da função renal com o tratamento; Necessidade de agentes vasoativos; Considerado o uso de mecanismo avançados de assistência ventricular ou transplante pode ser requisitado.
• Objetivo e Achados: Estimar a pressão capilar pulmonar, pela pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP), sendo o valor ≥ 18 mmHg favorável a edema pulmonar cardiogênico. Porém uma POAP elevada não exclui a possibilidade de edema pulmonar não-cardiogênico, visto que cerca de 20% dos pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (edema pulmonar não-cardiogênico) também tenham disfunção ventricular falseando a medida (falso-positivo). Falso-negativos também não são incomuns, caso a medida da POAP seja realizada após melhora da função ventricular, por exemplo, a mesma pode ser subestimada, como nos casos isquêmicos já revertidos.
• Importância na decisão clínica: O uso do cateter de Swan-Ganz é cada vez menor dadas as limitações apresentadas, porém quando sua informação é bem usada, pode auxiliar nos casos duvidosos.

Angiocoronariografia:

• Indicações: Sua indicação na insuficiência cardíaca aguda está relacionada a presença de síndrome coronariana aguda bem documentada, havendo benefício em proceder com a angiocoronariografia e angioplastia, caso identificado lesão condizente.
• Objetivo: Evidenciar placas ateroscleróticas abordáveis em coronárias cuja angioplastia possa reverter isquemia e melhorar a função ventricular.
• Importância na decisão clínica: A revascularização, na presença de síndrome coronariana aguda e disfunção sistólica, pode melhorar a função ventricular, e deve ser realizada precocemente e com urgência.