Estudo STAREE: vale a pena começar estatina para idosos?

Embora o benefício das estatinas esteja solidamente estabelecido em prevenção secundária e em diversas populações de prevenção primária, havia uma lacuna importante em indivíduos idosos, particularmente acima dos 75 anos. Grande parte da evidência disponível vinha de subgrupos de estudos que não foram desenhados especificamente para essa faixa etária. Além disso, no idoso, reduzir infarto ou AVC não necessariamente significa prolongar a vida ou preservar independência. 

O STAREE (Statins in Reducing Events in the Elderly), apresentado no ESC 2026, foi desenhado justamente para abordar essas duas dimensões. A primeira pergunta foi convencional: iniciar atorvastatina em idosos sem doença cardiovascular reduz eventos cardiovasculares? A segunda foi mais ambiciosa e talvez mais relevante para essa população: essa estratégia aumenta a sobrevida livre de demência e incapacidade física? 

Desenho e população 

O STAREE foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e iniciado por investigadores, conduzido em práticas de atenção primária na Austrália. Foram randomizados 9.971 indivíduos ≥ 70 anos, 4.984 para atorvastatina e 4.987 para placebo, com seguimento mediano de 5,9 anos. 

Os participantes viviam independentemente na comunidade e não podiam ter história de doença cardiovascular clínica, diabetes, demência ou outra condição limitante da expectativa de vida.  

A idade média foi 74,7 anos, 51,9% eram mulheres, 59,7% tinham 70–74 anos, aproximadamente 40% tinham ≥ 75 anos e somente 4,1% tinham ≥ 85 anos. Eram predominantemente brancos (98,3%), apenas 2,5% fumavam atualmente e a mediana de medicamentos era dois. Cerca de 46% utilizavam anti-hipertensivos. 

Do ponto de vista funcional, era uma população particularmente saudável: 88,7% não apresentavam dificuldade em nenhuma das seis atividades de vida diária avaliadas. O LDL-C médio era 127 mg/dL, PA média 136/80 mmHg e IMC mediano 27 kg/m².  

Após randomização 1:1, os participantes receberam atorvastatina 40 mg/dia ou placebo. Ajustes de dose eram permitidos diante de efeitos adversos. O seguimento ocorria a cada seis meses. 

Desfechos e análise estatística 

Havia dois desfechos primários. O primeiro era cardiovascular: morte cardiovascular, IAM não fatal, AVC não fatal ou revascularização coronária. O segundo procurava medir disability-free survival e correspondia ao primeiro evento entre morte por qualquer causa, demência ou incapacidade física persistente. 

Resultados 

O LDL-C basal era aproximadamente 127 mg/dL nos dois grupos. Ao final do acompanhamento, sua redução média foi de 48 mg/dL com atorvastatina e 16 mg/dL com placebo. 

O primeiro desfecho primário foi claramente positivo. Eventos cardiovasculares maiores ocorreram em 297 participantes no grupo atorvastatina e 412 no placebo, correspondendo a 10,9 versus 15,5 eventos por 1.000 pessoas-ano.  

O próprio artigo calcula NNT de 37 durante o seguimento mediano de 5,9 anos para prevenir um evento cardiovascular maior.  

Quando se examinam os componentes e desfechos secundários, fica mais claro de onde veio o benefício. IAM fatal ou não fatal ocorreu em 79 versus 137 participantes, HR 0,57 (IC95% 0,43–0,75), e revascularização coronária em 110 versus 190, HR 0,57 (0,45–0,72). O composto mais restrito de morte cardiovascular, IAM ou AVC também favoreceu atorvastatina, HR 0,73 (0,62–0,87). 

Por outro lado, o efeito sobre AVC foi menor e impreciso, HR 0,87 (0,68–1,11). Ainda mais importante, ocorreram exatamente 74 mortes cardiovasculares em cada grupo, HR 1,00 (0,72–1,37). 

Portanto, a redução do endpoint primário parece ter sido determinada predominantemente pela prevenção de eventos coronários não fatais — particularmente IAM e revascularização — e não por redução demonstrada de mortalidade cardiovascular.  

Sobrevida livre de incapacidade 

Aqui aparece a principal dissociação do estudo. 

O segundo desfecho primário — morte por qualquer causa, demência ou incapacidade física persistente — ocorreu em 637 participantes com atorvastatina e 676 com placebo. Portanto, apesar de reduzir substancialmente eventos cardiovasculares, atorvastatina não aumentou a sobrevida livre de incapacidade. 

Há duas mensagens importantes aqui. Primeiro, não houve evidência de que estatina prevenisse demência. Segundo, igualmente importante, não apareceu sinal convincente de que atorvastatina aumentasse demência nessa população. 

Uma explicação plausível para a dissociação é o peso dos riscos competitivos: aproximadamente 80% das mortes foram não cardiovasculares. Evitar IAM e revascularizações em idosos não necessariamente modifica mortalidade global, demência ou incapacidade no horizonte de seis anos. Além disso, houve somente 140 casos de incapacidade física persistente, limitando a precisão para esse componente específico. 

Segurança 

A segurança precisa ser interpretada com alguma nuance. Eventos adversos graves ocorreram em 2,7% nos dois grupos, sem sinal global de aumento de toxicidade grave. 

Entretanto, atorvastatina não foi completamente neutra. Eventos adversos considerados relacionados ao tratamento ocorreram em 63,0% versus 58,7%, e eventos clinicamente importantes em 8,8% versus 6,7%.  

Eventos musculoesqueléticos foram mais frequentes, embora eventos musculoesqueléticos graves tenham sido raros e idênticos, 0,2% em ambos os grupos.  

Limitações e análise crítica 

A primeira questão importante é a aderência. Aos cinco anos, apenas 55,6% do grupo atorvastatina continuava usando o tratamento randomizado. Além disso, ocorreu introdução de estatina aberta em ambos os braços, sobretudo no placebo: aos cinco anos, aproximadamente 19,4% do grupo placebo e 9,4% do grupo atorvastatina utilizavam estatina aberta. 

Essa contaminação reduz o contraste farmacológico entre os grupos e, em uma análise por intenção de tratar, provavelmente desloca o efeito em direção ao nulo. É plausível que o efeito sob aderência sustentada seja maior que o observado, mas isso permanece inferência, não resultado randomizado diretamente demonstrado. 

A segunda limitação importante é a generalização. Cerca de 98% dos participantes eram brancos. Mais importante ainda, foram deliberadamente selecionados idosos independentes, sem diabetes, doença cardiovascular ou demência e sem doença limitante da expectativa de vida. Há muito poucos indivíduos ≥ 85 anos. Portanto, não devemos usar o STAREE como evidência direta para iniciar estatina em um paciente de 90 anos frágil, dependente e com múltiplas comorbidades. 

Há também uma questão sobre o desfecho cardiovascular composto. Incluir revascularização coronária aumenta o número de eventos e esse componente pode ser mais suscetível a decisões clínicas do que morte ou IAM. Entretanto, o achado não depende exclusivamente dele: o composto mais duro de morte cardiovascular/IAM/AVC apresentou HR 0,73, e houve forte sinal para redução de IAM. 

Por outro lado, o estudo não demonstrou benefício sobre mortalidade cardiovascular ou total. Isso precisa permanecer explícito ao traduzirmos os resultados para o paciente. 

Conclusão do estudo 

Em idosos ≥ 70 anos, independentes e sem doença cardiovascular clínica, diabetes ou demência, atorvastatina 40 mg/dia reduziu eventos cardiovasculares maiores em comparação ao placebo, mas não aumentou a sobrevida livre de incapacidade. 

Para levar para a prática: em um paciente de 75–80 anos funcionalmente independente, com expectativa de vida razoável e risco cardiovascular relevante, a idade por si só deixa de ser um argumento convincente contra iniciar estatina. Já no idoso muito longevo, frágil ou com expectativa de vida limitada, o STAREE não resolve a equação — e a individualização continua sendo fundamental.