ESC 2023: Novas evidências sobre angioplastia coronária e imagem intravascular

A tomografia de coerência óptica (OCT) é uma modalidade de imagem intravascular mais recente com melhor resolução que o ultrassom intravascular (IVUS), permitindo caracterização detalhada da placa aterosclerótica e das etapas do procedimento de intervenção coronária percutânea (ICP).

Ensaios randomizados prévios já demonstraram melhores resultados clínicos da ICP guiada por imagem intravascular em comparação com orientação apenas por angiografia, inclusive em pacientes complexos, sendo recomendação de Classe IIa pela diretriz da ESC.

No entanto, faltam dados mais robustos quanto ao impacto desse método em desfechos clínicos para ter indicação classe I e serem usados rotineiramente. Neste artigo, vamos discutir sobre uma grande sessão de trials sobre o tema apresentada no terceiro dia do ESC 2023.  

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ILUMIEN IV: ICP guiada por OCT vs angiografia: 

Este ensaio avaliou se a ICP guiada por OCT seria superior à guiada por angiografia quanto a área mínima do Stent e a falência do vaso-alvo em pacientes e lesões complexos, que são considerados os mais propensos a obter o benefício desta estratégia. Estudo multicêntrico em diversos países, randomizado, controlado e duplo-cego, incluindo 2.487 pacientes diabéticos em tratamento medicamentoso ou lesões complexas (definidas como SCA sem SST, SCA com SST tardio [>24 horas], comprimento do stent ≥28 mm, calcificação grave, bifurcação de dois stents, reestenose intra-stent ou oclusão total crônica).  

Os desfechos coprimários foram: 1) a área mínima do stent pós-ICP (um preditor independente de eventos adversos futuros após implantação de stent farmacológico) avaliados por OCT e 2) taxa de falência do vaso-alvo durante dois anos, definida como um composto de morte cardíaca, IAM do vaso-alvo ou revascularização do vaso-alvo causada por isquemia. A segurança também foi avaliada.

Para eficácia, a área mínima do stent alcançada foi maior no grupo OCT do que no angiografia (5,72 ± 2,04 vs. 5,36 ± 1,87 mm2; diferença 0,36 mm2, 95% [IC] 0,21 a 0,51; p<0,001). A falência do vaso-alvo dentro de dois anos ocorreu em 88 pacientes guiados por OCT e 99 pacientes guiados por angiografia (taxas estimadas de Kaplan-Meier 7,4% vs. 8,2% respectivamente; [HR] 0,90; IC 95% 0,67 a 1,19; p=0,45). Em relação à segurança, houve menos complicações angiográficas com a estratégia de OCT.

Ademais, além de maior área mínima do stent, a estratégia OCT resultou em menos dissecção importante, má aposição, protrusão tecidual e não tratamento de doença do segmento alvo e, trombose de stent ocorreu em seis (0,5%) de OCT e em 17 (1,4%) de angiografia (HR, 0,36; IC 95%, 0,14 a 0,91).

O número de mortes cardíacas e IAM foi menor no braço OCT, porém sem diferença estatística. A maior área mínima do stent aumentou a segurança do procedimento e resultou em quase dois terços de redução de trombose do stent durante dois anos. No entanto, a OCT não reduziu a taxa de falência do vaso-alvo em comparação a angiografia devido a uma taxa baixa e quase idêntica de revascularização do vaso-alvo em ambos os grupos. 

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OCTOBER trial: ICP de lesões de bifurcação guiada por OCT vs angiografia: 

Em cerca de 15-20% das revascularizações coronárias por ICP, a lesão está localizada na bifurcação das artérias coronárias e, a ICP envolvendo este tipo de lesão pode ser tecnicamente desafiador e o prognóstico é pior do que o tratamento de lesões simples. 

Este estudo avaliou se o uso rotineiro de OCT durante a ICP de lesões complexas de bifurcação melhora os resultados clínicos em comparação com a prática padrão de orientação por angiografia com uso opcional de ultrassom intravascular (IVUS) em bifurcações de troncos arteriais principais. Destaca-se que o uso do IVUS foi não encorajado e foi liberado para ICPs de tronco da coronária esquerda. 

Os pesquisadores selecionaram 1.201 pacientes com lesões complexas de bifurcação que necessitavam de ICP, que foram randomizados para estratégia por OCT ou por angiografia (com ou sem uso de IVUS), sendo 600 OCT e 601 para angiografia. A ICP guiada por OCT foi realizada de acordo com um protocolo de tratamento que incluiu avaliação passo-a-passo de 1) preparação da lesão, 2) comprimento da lesão, 3) tamanhos de referência, 4) cobertura da lesão, 5) expansão do stent, 6) má aposição, 7) posições dos guias e 8) resultados ostiais. Os investigadores receberam treinamento e feedback do laboratório principal sobre procedimentos durante todo o estudo.  

O desfecho primário foi eventos cardíacos adversos maiores (MACE), definidos como um composto de morte, IAM do vaso-alvo e revascularização da lesão-alvo causada por isquemia, após dois anos. Os desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, morte cardíaca, IAM do vaso-alvo e revascularização da lesão-alvo. O desfecho primário de MACE ocorreu em 10,1% dos pacientes no braço OCT e em 14,1% no angiografia, HR de 0,70 [IC] de 95% 0,50-0,98, p=0,035. As diferenças dos desfechos secundários não alcançaram significância estatística.  

– Morte por todas as causas ocorreu em 2,4% e 4,0% dos pacientes nos braços OCT e angiografia, respectivamente, para um HR de 0,56 (IC 95% 0,28-1.10); 

– Morte cardíaca ocorreu em 1,4% e 2,6% no OCT e na angiografia, respectivamente, para um HR de 0,53 (IC 95% 0,22-1,25); 

– IAM da Lesão-alvo ocorreu em 7,8% e 8,5% dos pacientes no OCT e angiografia, respectivamente, para um HR de 0,90 (IC 95% 0,60-1,34); 

– Revascularização da lesão-alvo ocorreu em 3,1% e 5,0% pacientes, respectivamente, para um HR de 0,63 (IC 95% 0,35-1,15). 

Não houve diferenças quanto à segurança, mas o volume de contraste e o tempo do procedimento aumentou na ICP guiada por OCT em comparação com a ICP por angiografia. 

O trial concluiu que para lesões complexas de bifurcação, a ICP guiada por OCT foi associada a melhores resultados após dois anos do que a ICP guiada por angiografia. Os resultados sugerem que o uso rotineiro de OCT para orientação de ICP de lesões complexas de bifurcação deve ser considerada para melhorar o prognóstico.  

É importante ressaltar que no braço guiado por angiografia, o IVUS foi utilizado em aproximadamente um a cada cinco casos, o que reflete a prática clínica atual para procedimentos complexos de ICP em muitos centros da Europa mas é a realidade do Brasil. Além disso, discutiu-se se o impacto quanto a mortalidade foi devido ao uso da OCT ou devido ao uso de um protocolo específico, complexo e cuidadoso de ICP que foi utilizado neste braço do estudo. 

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OCTIVUS: ICP guiada por OCT- vs. IVUS 

Este estudo visou comparar a eficácia e segurança clínicas de ICPs guiadas por OCT vs IVUS. Estudo randomizado, apenas na Coreia do Sul, em que 2.000 pacientes com DAC obstrutiva foram submetidos a ICP guiado por OCT ou por IVUS. O desfecho primário foi um composto de morte cardíaca, IAM ou revascularização do vaso-alvo causada por isquemia em um seguimento de 1 ano. Os desfechos secundários foram falência da lesão-alvo, morte cardíaca e não cardíaca, IAM do vaso-alvo, nova revascularização, nefropatia por contraste. 

Os resultados do desfecho primário foram de 3,1% vs 2,5% para IVUS vs OCT respectivamente, com HR, 0.80 (95% CI, 0.47–1.36), P<0.001 para não inferioridade. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos desfechos secundários. Concluímos que, neste estudo, após o seguimento de um ano, a ICP guiada por IVUS foi não inferior a guiada por OCT, sendo ambos os métodos seguros, eficazes e semelhantes quanto aos ​​efeitos de curto e longo prazos. 

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Metanálise OCT vs. IVUS vs. Angiografia:  

Esta é uma metanálise que integra dados dos ensaios ILUMIEN IV e OCTOBER com os principais estudos anteriores, para avaliar os efeitos clínicos da ICP guiada por imagem intravascular versus angiografia. A análise comparou: 1) os efeitos globais da imagem intravascular (IVUS e OCT) na melhoria dos resultados de ICP versus angiografia; 2) IVUS versus angiografia; 3) OCT versus angiografia; e 4) IVUS versus OCT.

O estudo incorporou 20 ensaios randomizados de ICP guiada por imagem intravascular em comparação com ICP guiada por angiografia em 12.428 pacientes com síndromes coronarianas crônicas e agudas. 7.038 pacientes foram alocados aleatoriamente para o grupo imagem intravascular (incluindo 3.120 pacientes randomizados para IVUS, 2.826 para OCT e 1.092 para IVUS ou OCT), e 5.390 foram alocados aleatoriamente para angiografia. Os pacientes foram acompanhados por um período entre 6 meses e 5 anos.  

O desfecho primário foi falência da lesão-alvo, definida como um composto de morte cardíaca, IAM do vaso-alvo ou revascularização da lesão-alvo. Os desfechos secundários incluíram morte cardiovascular, IAM do vaso-alvo, revascularização da lesão-alvo e trombose do stent, bem como morte por todas as causas, IAM em geral e revascularização do vaso-alvo. 

A ICP guiada por imagem intravascular (IVUS ou OCT) resultou em redução no desfecho primário composto de falência da lesão-alvo em 31% em comparação com a angiografia. Em relação aos desfechos secundários, a imagem intravascular resultou em redução de morte cardíaca em 46%, IAM de vaso-alvo em 20%, revascularização da lesão-alvo em 29% e trombose de stent em 52% em comparação com a angiografia.

Também houve reduções significativas em todas as causas de morte, todos os IAMs e revascularização do vaso-alvo no grupo imagem intravascular. Os resultados foram semelhantes para casos de ICP guiada por OCT e por IVUS quando comparadas individualmente com a angiografia e quando comparados entre si. 

Os resultados desta metanálise enfatizam a importância das imagens intravasculares com OCT ou IVUS para otimizar os resultados das ICPs e melhorar o prognóstico dos pacientes a longo prazo. Provavelmente, a estratégia com IVUS deve ser elevada a classe I para casos de ICP de lesões complexas e mais estudos devem ser feitos para avaliar o impacto da OCT. Acredita-se que os dois métodos de imagem serão complementares para tratamento de lesões complexas.