ESC 2023: Atualização da Diretriz de Síndrome Coronariana Aguda

Essa é uma diretriz de todos os espectros de Síndromes coronarianas agudas (SCA). Como o próprio título diz, ela traz uma nova abordagem de que as SCAs são espectros de uma mesma doença e devem ser abordadas em um continum de fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, guardando as especificidades de casa subtipo, com e sem supra de ST. A figura central da diretriz já se inicia unindo as síndromes com o minemônico de perguntas diagnóstica ACS (SCA em inglês): 

• A alteração do ECG? 
• C contexto clínico? 
• S (stable) paciente estável? 

Ela traz, também, atualizações em relação à indicação de angiografia em pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar, ao tempo para estratificação invasiva dos pacientes com SCA sem supra de ST (após metanálise de 17 estudos, foi visto que a estratégia mais precoce, em < 24 horas, melhora desfechos clínicos apenas em pacientes selecionados) e em relação à realização de imagem intravascular da lesão culpada e de outras lesões, destacando-se a importância do tratamento estadiado na própria internação de pacientes multiarteriais.

Além disso, houve algumas mudanças no regime de dupla antiagregação plaquetária e anticoagulação, particularmente naqueles com maior risco de sangramento, no manejo de comorbidades (em especial para o novo grupo de pacientes oncológicos), dando destaque para intensivo e precoce tratamento das dislipidemias. Outro ponto importante é a abordagem da profilaxia secundária, que deve ser instituída e otimizada o mais precoce possível. 

Como todas as diretrizes deste ano, a de SCA traz o novo tópico de “perspectiva e preferências do paciente” focando em uma abordagem mais participativa do paciente em seu diagnóstico e tratamento. 

Assim, segue as principais mudanças e novas recomendações: 

ESC 2023: Terapia natriurética guiada na insuficiência cardíaca aguda

Recomendações para imagem em pacientes com suspeita de SCA sem supra de ST: 

– Em pacientes com suspeita de SCA, troponina não elevada (ou duvidosa), ECG sem alterações e sem recorrência de dor, angioTC coronária ou imagem não invasiva com estresse devem ser considerados como parte da investigação inicial. Recomendação IIa/A (era I/B e foi revisada) 

Recomendações tempo de estratificação invasiva em pacientes com SCA sem supra de ST: 

– Estratégia invasiva precoce dentro de 24 horas deve ser considerada em pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de alto risco: diagnóstico confirmado de IAMSSST com base nos algoritmos atuais da ESC de troponina-us; alterações dinâmicas no segmento ST ou na onda T; elevação transitória do segmento ST; GRACE >140. Recomendação IIa/A (era I/A e foi revisada) 

Recomendações para terapia antiplaquetária e anticoagulante na SCA: 

– Em pacientes com SCA com supra de ST, pré-tratamento com inibidor de P2Y12 pode ser considerado em pacientes que farão estratégia de ICP primária. Recomendação IIb/B (era I/A e foi revisada) 

– Em pacientes idosos com SCA, especialmente se for de alto risco de sangramento, o clopidogrel como inibidor do receptor P2Y12 pode ser considerado. Recomendação IIb/B 

Recomendações para regimes alternativos de terapia antitrombótica: 

– Em pacientes livres de eventos após 3 a 6 meses de DAPT e que não apresentam alto risco isquêmico, a monoterapia terapia antiplaquetária (preferencialmente com inibidor do receptor P2Y12) deve ser considerada. Recomendação IIa/A  

– A monoterapia com inibidor P2Y12 pode ser considerada como uma alternativa à monoterapia com aspirina para tratamento a longo prazo. Recomendação IIb/A 

– Em pacientes com alto risco de sangramento, a monoterapia com aspirina ou inibidor do receptor P2Y12 após 1 mês de DAPT pode ser considerada. Recomendação IIb/B 

– Em pacientes que necessitam de anticoagulação oral (ACO), pode ser considerada a suspensão da terapia antiplaquetária aos 6 meses, enquanto se continua com ACO. Recomendação IIb/B 

– A redução da terapia antiplaquetária nos primeiros 30 dias após um evento de SCA não é recomendada. Recomendação III/B 

Recomendações para parada cardíaca e parada cardíaca extra-hospitalar: 

– Coronariografia de rotina não é recomendada para pacientes estáveis sem elevação persistente do segmento ST (ou equivalente) após PCR. Recomendação III/A (era IIa/B e foi revisada) 

– A avaliação do prognóstico neurológico (não antes de 72 horas após a admissão) é recomendada em todos os sobreviventes em coma após parada cardíaca. Recomendação I/C 

Recomendações para aspectos técnicos de estratégias invasivas: 

– Em pacientes com dissecção espontânea da artéria coronária, a ICP é recomendada apenas para pacientes com sintomas e sinais de isquemia miocárdica persistente, uma grande área de miocárdio em risco e fluxo anterógrado reduzido. Recomendação I/C 

– A imagem intravascular deve ser considerada para orientar a ICP. Recomendação IIa/A 

– Imagens intravasculares (preferencialmente tomografia de coerência óptica) podem ser consideradas em pacientes com lesões culpadas duvidosas. Recomendação IIb/C 

Recomendações para doença multiarterial em pacientes com SCA em choque cardiogênico: 

– A ICP estadiada de lesões não relacionadas a SCA deve ser considerada. Recomendação IIa/C 

– Revascularização completa é recomendada durante a internação ou até 45 dias do evento índice. Recomendação I/A (era IIa/A e foi revisada) 

Recomendações para doença multiarterial em pacientes com IAMCSST hemodinamicamente estáveis submetidos a ICP primária: 

– Recomenda-se que a ICP de lesões não relacionadas a SCA seja baseada na gravidade angiográfica. Recomendação I/B 

– A avaliação funcional invasiva epicárdica de segmentos não culpados não é recomendada durante o procedimento índice. Recomendação III/C 

Recomendações para complicações da SCA: 

– O implante de um marca-passo permanente é recomendado quando o bloqueio AV de alto grau não se resolve dentro de um período de espera de pelo menos 5 dias após a SCA. 

Recomendação I/C 

– A ressonância magnética cardíaca deve ser considerada em pacientes com imagens ecocardiográficas duvidosas ou em casos de alta suspeita de trombo no VE. Recomendação IIa/C 

– Após um IAM anterior, o ecocardiograma contrastado pode ser considerado para a detecção de trombo no VE se o ápice não estiver bem visualizado na ecocardiografia. Recomendação IIb/C 

Recomendações para condições comorbidades de SCA: 

– Recomenda-se basear a escolha do tratamento hipoglicemiante a longo prazo na presença de comorbilidades, incluindo insuficiência cardíaca, doença renal crônica e obesidade. Recomendação I/A 

– Para pacientes idosos frágeis com comorbidades, recomenda-se uma abordagem holística para individualizar tratamentos intervencionistas e farmacológicos após avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios. Recomendação I/B 

– Uma estratégia invasiva é recomendada em pacientes com câncer que apresentam SCA de alto risco com sobrevida esperada ≥6 meses. Recomendação I/B 

– Recomenda-se uma interrupção temporária da terapia contra o câncer em pacientes nos quais se suspeita que a terapia contra o câncer seja uma causa contribuinte da SCA. Recomendação I/C 

– Uma estratégia conservadora não invasiva deve ser considerada em pacientes com SCA e mau prognóstico oncológico (ou seja, com sobrevida esperada <6 meses) e/ou risco de sangramento muito alto. Recomendação IIa/C 

– A aspirina não é recomendada em pacientes com câncer com plaquetas <10.000/μL. Recomendação III/C 

– O clopidogrel não é recomendado em pacientes com câncer com plaquetas <30.000/μL. Recomendação III/C 

– Em pacientes com SCA e câncer com plaquetas <50.000/μL, Prasugrel ou Ticagrelor não são recomendados. Recomendação III/C 

Recomendações para manejo a longo prazo: 

– Recomenda-se intensificar a terapia hipolipemiante durante a internação por SCA para pacientes que estavam em terapia hipolipemiante antes da admissão. Recomendação I/C 

– Pode-se considerar colchicina em baixas doses (0,5 mg uma vez ao dia), especialmente se outros fatores de risco não estiverem suficientemente controlados ou se recorrência de eventos cardiovasculares mesmo sob terapia ótima. Recomendação IIb/A 

– A terapia combinada com altas doses de estatina mais ezetimiba pode ser considerada durante a hospitalização inicial. Recomendação IIb/B 

Recomendações para as perspectivas dos pacientes no tratamento da SCA: 

– O cuidado centrado no paciente é recomendado através da avaliação e adesão às preferências, necessidades e crenças individuais do paciente, garantindo que seus valores sejam usados para informar todas as decisões clínicas. Recomendação I/B 

– Recomenda-se incluir os doentes com SCA na tomada de decisões (tanto quanto a sua condição o permita) e informá-los sobre o risco de eventos adversos, exposição à radiação e opções alternativas. Recomendação I/B 

– Recomenda-se avaliar os sintomas utilizando métodos que ajudem os pacientes a descreverem sua experiência. Recomendação I/C 

– Deve ser considerada a avaliação do bem-estar mental utilizando uma ferramenta validada e encaminhamento psicológico posterior, quando apropriado. Recomendação IIa/B