Desafio de ECG: qual a causa da taquiarritmia deste paciente?

Paciente de 27 anos, sexo masculino, dá entrada no pronto socorro com queixa de palpitações e tontura durante a realização de exercício físico. Logo na triagem, são aferidos os sinais vitais (FC 160 bpm, PA 120×80 mmhG, SpO2 98%) e é feito o seguinte ECG:

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Resposta:

Trata-se de uma taquicardia de QRS largo com morfologia de BRD e desvio do eixo para a esquerda. Esse ritmo pode ser facilmente confundido com TPSV com aberrância de condução. Porém, se olharmos com atenção podemos ver ondas P dissociadas (D2 longo), o que exclui o diagnóstico de TPSV e nos leva ao diagnóstico de taquicardia ventricular. Chama a atenção, porém, que o QRS não é tão largo como costumamos observar nas arritmias ventriculares.

Trata-se da taquicardia ventricular fascicular, o tipo mais comum de taquicardia ventricular idiopática. A mesma utiliza o sistema de condução como parte de seu circuito. Habitualmente, o estímulo elétrico desce pelo fascículo posterior esquerdo e sobe pelo tecido miocárdico septal. Isso gera a morfologia de BRD + BDAS tão característica e um QRS que não é tão alargado (note que ativação inicial do QRS é rápida e se alarga depois).

A maioria dos pacientes apresenta sintomas leves a moderados de palpitações e tontura, com crises paroxísticas e que podem durar de minutos a horas. O curso clínico é geralmente benigno e o prognóstico é excelente.

Também conhecida como taquicardia verapamil sensível, apresenta resposta aos bloqueadores de canal de cálcio (verapamil ou diltiazem). No entanto, a eficácia a longo prazo é variável e o benefício desses medicamentos no manejo de pacientes com sintomas graves é frequentemente limitado. A ablação por cateter é altamente eficaz (taxa de sucesso de 85% a 90%) e é recomendada para pacientes em que a terapia medicamentosa não é bem-sucedida, não é tolerada ou não é preferida.

Fonte: Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease / Ziad F. Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes.— 2nd ed.