Iniciamos a análise do QRS avaliando a orientação do QRS (6º passo); normalmente, no plano frontal, se encontra entre -30º e +90º. Quando além de -30º, considera-se desviado à esquerda. Além de +90º, desvio para direita. No plano horizontal, considera-se normal quando orientado para trás (ou seja, QRS negativo em V1).
Quanto à duração do QRS (7º passo), considera-se normal até 110ms. Aumento na duração do QRS pode significar um distúrbio de condução intra-ventricular / bloqueio de ramo.
Segue uma comparação de um ECG com QRS estreito e um com QRS largo.
O sistema de condução intra-ventricular compreende o feixe de His, os ramos direito e esquerdo, e as divisões do ramo esquerdo (ântero-superior, póstero-inferior e ântero-medial). A função desse sistema de condução é propagar rapidamente o estímulo para ambos ventrículos simultaneamente.
Quando ocorre um distúrbio de condução em um desses ramos, há um atraso na despolarização do ventrículo correspondente, levando a um alargamento do QRS (QRS> 120ms).
Vamos explicar rapidamente as principais diferenças dos bloqueios dos ramos direito e esquerdo.
No bloqueio do ramo direito, o estímulo percorre inicialmente o ramo esquerdo, despolarizando o septo esquerdo e a parede livre do VE, para depois despolarizar o VD.
No bloqueio do ramo esquerdo a despolarização ventricular é alterada desde o início. Como a despolarização ventricular é mais lenta, as primeiras porções despolarizadas (próximo ao endocárdio) são as primeiras a repolarizar, invertendo assim o sentido normal da repolarização. A onda T fica,então, negativa em relação ao QRS.
Para facilitar a avaliação, podemos observar inicialmente V1 e V6.
Se morfologia de M (rsR’) em V1 e S profunda em V6, BRD.
Se rS em V1 e morfologia de torre em V6, BRE.
Lembrar que outras situações podem apresentar QRS alargado, como batimento de marcapasso, batimento de escape ventricular ou extrassístole ventricular, aberrância de condução, alterações metabólicas (hipercalemia, intoxicação por digitálicos).
Autoria
Fernando Côrtes Remisio Figuinha
Médico cardiologista formado pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP. É editor e fundador do site de ensino CardioPapers. Atua como cardiologista no Hospital Dr. Miguel Soeiro – Sorocaba/SP. Secretário da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP) regional Sorocaba.
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