Como interpretar níveis de troponina em paciente com disfunção renal?

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A dúvida é muito frequente na prática: alguma outra especialidade chama a cardiologia porque tem um paciente renal crônico que fez um mal-estar inespecífico e em que a foi dosada troponina ultrassensível (US) a qual veio aumentada. E aí? Trata-se de IAM ou não?

Alguns dados relevantes:

• Níveis de troponina US costumam de fato ser mais aumentados nesta população, mesmo na ausência de injúria miocárdica aguda.
• O que causa isso? Seria a diminuição da depuração da troponina pelo rim? Não parece ser o caso. Por exemplo, um estudo já mostrou que pacientes renais crônicos que eram submetidos a transplante renal não apresentavam queda dos níveis de troponina US mesmo com a melhora da função renal que ocorria após o procedimento.
• A hipótese mais levantada hoje em dia é que através de algum mecanismo cardiorrenal ainda não completamente definido, estes pacientes apresentam níveis de inflamação aumentados e isto termina afetando o coração.
• OK. Então, quer dizer que este exame não adianta nesta população, certo? Por que posso doar a troponina US e ela vir aumentada apenas pelo fato do paciente ser renal, não é mesmo? Mais ou menos. Um estudo já observou que para manter a acurácia da troponina na população com ClCr<60 mL/min era necessário se elevar o cut-off do limite superior da normalidade entre 1,9x e 3,4x, a depender do kit usado. Ou seja, enquanto que na população normal um valor de troponina US de até 0,03 seria considerado normal, em um pcte com ClCr reduzido isto poderia subir para 0,09, por exemplo. O complicado é que cada kit de troponina tem um valor diferente para isto, então não é simplesmente chegar e dizer: o valor normal no renal é o dobro do normal e pronto.
• Mas isso só reforça que a troponina US não serve para estes pacientes, certo? Na verdade, pode ajudar sim. Primeiro, se você vir um valor inicial já muito alterado (digamos 10x ou 20x o percentil 99) isto já aumenta bastante a chance de ser um evento agudo.
• Além disso, um fator que não parece ser modificado nesta população é a variação absoluta entre dosagens diferentes. Como assim? Se os níveis de troponina US estiverem aumentados cronicamente pela DRC na ausência de evento agudo, a tendência é que dosagens distantes 1h ou 3h sejam bastante similares. Já se houver uma variação relevante entre as duas dosagens (ex: sair de 3x o limite superior da normalidade para 6x), há chance maior de ser evento agudo.

Resumindo: posso usar troponina US em pacientes com disfunção renal desde que lembre que os valores basais nesta população podem ser maiores que na população normal mesmo na ausência de lesão miocárdica aguda e de que a variação absoluta entre 2 dosagens parece ser um marcador mais confiável de lesão aguda.

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Referência:

• Twerenbold R et al. Clinical Use of High-Sensitivity Cardiac Troponin in Patients With Suspected Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2017.