Causas não-IAM para a elevação de ST no eletrocardiograma

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O infarto agudo do miocárdio, secundário a um trombo coronariano oclusivo, é tipicamente a condição majoritária de elevação patológica do segmento ST no eletrocardiograma. Entretanto, apesar de mais importante, não é a única condição. Hoje sabemos de diversas outras entidades não patológicas causadoras de alterações semelhantes, porém, sem o mesmo caráter de urgência do IAMCSST.

Elevação de ST fisiológicas e variantes da normalidade

É importante ressaltar que, para medirmos o desnível de ST, devemos compará-lo com o fim do segmento PR, e não com o segmento TP. Desta forma, temos uma maior capacidade de acurácia, que não é afetada por condições que podem mascarar a onda P, como a taquicardia sinusal ou supraventricular, ou mesmo alterações de repolarização atrial. Podemos estabelecer três variantes de elevação de ST consideradas como normais:

O primeiro traçado refere-se à elevação de ST ≥ 1 mm em 1 ou mais derivações entre V1 e V4, principalmente V2. Este é um achado muito comum em homens jovens, e sua prevalência decai conforme o aumento da idade. Nota-se que o segmento ST tem morfologia côncava, e não necessariamente concordante com a voltagem do QRS. Mulheres também podem apresentar este tipo de elevação de ST não patológica, porém, ao contrário dos homens, costumam ter desvios mais sutis, < 1 mm.

Já o segundo tipo de achado normal de elevação de ST também se dá em pacientes jovens, principalmente afrodescendentes, de cerca de 1 a 4 mm em derivações medioprecordiais. É o padrão mais conhecido como repolarização precoce, exemplificado no traçado 2. Costuma ser mais proeminente em V4, onde pode haver um nó no ponto J, a junção entre o complexo QRS e o segmento ST. Também é uma elevação de morfologia côncava, com ondas T tipicamente longilíneas.

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Em algumas situações, a elevação medioprecordial de ST pode ser associada a um padrão de inversão de onda T, como mostra o traçado 3. Trata-se de uma combinação de alteração de repolarização com onda T juvenil persistente. Costuma ser comum uma dificuldade em diferenciar este padrão de uma causa patológica, necessitando-se de mais exames complementares, porém uma dica importante é atentar-se ao intervalo QT: é curto nas entidades benignas, o que pode não ocorrer nas patológicas.

E na prática, quando nos deparamos com uma alteração de ST, como agir?

Elevação de ST em pronto-atendimento costuma ser mandatório de catererismo ou trombólise, certo? Não. Considerando a existências destas variantes da normalidade, e a frequência com que as encontramos em contextos muitas vezes difíceis de distinguir como SCA, a definição de SST patológico requerente de terapia intervencionista imediata é: “elevação de ST que não são características de repolarização precoce ou pericardite, bem como de alteração de repolarização secundária a bloqueios de ramo ou hipertrofia ventricular esquerda.”

No próximo artigo, discutiremos outras causas de elevação de ST, agora associadas a condições orgânicas, porém não IAM.

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