Causas não-IAM para a elevação de ST no eletrocardiograma – parte 2

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Após abordarmos causas não patológicas de alterações no ST, neste artigo discutiremos outras causas de elevação de ST, agora associadas a condições orgânicas, porém não IAM.

Bloqueio de Ramo Esquerdo

Esta é uma das condições de mais difícil diagnóstico diferencial, devido à variabilidade do QRS no BRE, que pode estar elevado ou mesmo com infra secundária, simulando ou mascarando o ST isquêmico.

Quando a elevação de ST no BRE é concordante com a polaridade do QRS no ECG, a maior chance é de que se trate de um IAM.

Mais um detalhe a se atentar é que, em V1-V3, o QRS geralmente tem voltagem negativa, ou seja, um IAMCSST nesta topografia, de parede anterosseptal, não poderia então ser diagnosticado por concordância de QRS e ST. Nesta situação, o maior guia é a morfologia do ST: se convexo, as chances de estarmos diante de um IAM aumentam.

Pericardite Aguda

O ECG de pacientes com pericardite aguda apresenta elevação de ST em praticamente todas as derivações, sem respeitar território coronariano. Além disso, costuma apresentar o segmento PR discretamente com infra.

Hipercalemia

É uma das causas mais bem estabelecidas de elevação de ST não-IAM. Além desta alteração, pode vir acompanhada de outros estigmas típicos, como:

• QRS alargado
• Ondas T altas, pontiagudas, em forma de tenda
• Ondas P ausentes ou de baixa amplitude

Síndrome de Brugada

Condição genética responsável por 40-60% dos casos de morte súbita por fibrilação ventricular idiopática. Uma mutação no canal sódio-cálcio causa alteração no potencial de ação do epicárdio ventricular direito, originando um gradiente de voltagem responsável pela elevação de ST e pelo trigger da FV.

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Em geral, se apresenta como padrão de bloqueio de ramo direito, completo ou incompleto, usualmente associado a elevação de ST principalmente em V1 e V2, com padrão de QRS como rSR’ e ST que começa a ser distinguido do topo da onda R’, com tendência descendente e terminando com onda T invertida.

Embolia Pulmonar

Pode contar com estigmas característicos em topografias distintas:

• Derivações precordiais: inversão de onda T
• Derivações anterosseptais + inferiores: inversão de onda T + elevação de ST Além disso,:
• Padrão S1Q3T3
• Bloqueio de ramo direito completo ou incompleto
• Taquicardia sinusal

Cardioversão Elétrica

O segmento ST pode permanecer brevemente elevado após a CVE, sem repercussões hemodinâmicas ou alterações enzimáticas. Há uma relação de que o fenômeno é mais comum em pacientes com fração de ejeção reduzida em comparação com os que não apresentam elevação de ST, bem como menor taxa de sucesso na cardioversão completa e menor tendência a manter-se em ritmo sinusal.

Angina de Prinzmetal

Quando há oclusão coronariana decorrente de vasoespasmo, resultando em isquemia, ainda que breve, o segmento ST pode elevar-se. Esta é a condição tida por Angina de Prinzmetal. Em geral, o espasmo é resolvido brevemente, com retorno de ST à linha de base. Entretanto, caso o vasoespasmo persista, a evolução é para IAM.

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Referências: