Cardio-oncologia na prática: uma nova fronteira no cuidado do paciente com câncer

O crescente desafio cardiovascular no paciente oncológico 

Quando falamos do cuidado cardiovascular em nossos consultórios, nossa mente se volta imediatamente para condições como hipertensão, dislipidemia, doença coronária e insuficiência cardíaca. No entanto, um grupo de pacientes está crescendo em prevalência e complexidade, exigindo um olhar mais integrado: aqueles que estão em tratamento oncológico ou que o concluíram. Graças ao avanço das terapias oncológicas, esses pacientes estão vivendo mais, mas essa sobrevida aumentada expõe uma nova realidade: um risco cardiovascular significativamente maior. Este fato já está bem documentado em meta-análises e coortes populacionais recentes, que demonstram um aumento importante de eventos cardiovasculares ao longo do seguimento.¹⁻³ 

O objetivo central deste artigo é oferecer uma visão prática e atualizada sobre como reconhecer, avaliar e manejar o risco cardiovascular na jornada do paciente oncológico. A proposta é deslocar o nosso foco da reação — tratar a cardiotoxicidade já instalada — para a proatividade, integrando a saúde do coração ao plano de tratamento do câncer desde o início. Essa nova realidade deve mudar completamente a forma como olhamos para o paciente oncológico, representando uma mudança de paradigma no cuidado integral. 

Uma mudança de paradigma: o risco cardiovascular como parte da jornada oncológica 

A abordagem tradicional de esperar que a cardiotoxicidade se manifeste para então tratá-la já não é suficiente. É fundamental abandonar essa visão reativa em favor de uma estratégia proativa, que reconhece o risco cardiovascular como um componente intrínseco da jornada oncológica desde o seu diagnóstico. Esse risco não surge apenas como consequência do tratamento, mas é influenciado por uma complexa interação de fatores. 

Podemos dividir esses fatores em duas categorias principais, que se sobrepõem e potencializam: 

• Fatores do paciente e do tumor: A própria biologia tumoral e o estado inflamatório sistêmico que acompanha o câncer criam um ambiente pró-trombótico e de estresse cardiovascular, elevando o risco basal do paciente. 

• Fatores do tratamento: As terapias oncológicas, embora essenciais para a cura, podem atuar como gatilhos diretos para complicações cardiovasculares. Entre as principais classes de tratamento com potencial cardiotóxico, destacam-se as antraciclinas, os agentes anti-HER2, as terapias-alvo, as imunoterapias e a radioterapia torácica.²⁻⁶ 

Para traduzir a teoria da cardio-oncologia em ações concretas, analisemos um cenário clínico que ilustra perfeitamente o nosso desafio diário. 

O desafio clínico: um caso do consultório 

Considere o seguinte cenário, que resume bem o que vemos rotineiramente. Uma paciente de 52 anos, ativa, com um perfil de risco cardiovascular basal que já exigia atenção, foi diagnosticada com câncer de mama HER2-positivo com proposta de tratamento curativo. 

• Perfil da paciente: 52 anos, ativa.  

• Diagnóstico oncológico: Câ​​ncer de mama HER2-positivo.  

• Fatores de risco basais:​​ Hipertensão controlada com medicamentos, LDL discretamente acima da meta e sobrepeso.  

• Tratamento oncológico:​​ Protocolo com quimioterapia à base de antraciclina, seguida de trastuzumabe.  

• Sinais a sintomas:​​ Durante o tratamento com trastuzumabe, a paciente começou a relatar um cansaço progressivo e, posteriormente, falta de ar, sintomas inicialmente atribuídos aos efeitos colaterais esperados da terapia.  

• Diagnóstico cardiológico:​ Em ​um ecocardiograma de acompanhamento, foi identificada uma queda significativa da fração de ejeção, de 65% para 42%. 

Você se sentiria seguro para conduzir essa paciente e orientar o oncologista sobre como seguir com o tratamento, sem prejudicar nem o coraçã​o ​nem a eficácia da terapia oncológica? 

Essa é a encruzilhada que a cardio-oncologia moderna nos ajuda a resolver. Para essa paciente, aplicamos uma abordagem estruturada: iniciamos a terapia otimizada para insuficiência cardíaca, orientamos o controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular e realizamos um monitoramento ecocardiográfico próximo. Após algumas semanas, com a melhora da função ventricular, foi possível reintroduzir o trastuzumabe com segurança. A paciente seguiu tanto o tratamento oncológico quanto o cardiológico, completou seu protocolo e hoje está curada, com a função cardíaca preservada. 

Esse desfecho positivo só foi possível porque entendemos os fundamentos biológicos que conectam intimamente as duas especialidades. 

A conexão intrínseca: por que câncer e doença cardiovascular se encontram? 

Compreender as vias biológicas compartilhadas entre o câncer e a doença cardiovascular é o que fundamenta a prática clínica em cardio-oncologia. As duas condições não são eventos isolados; elas frequentemente se encontram porque compartilham mecanismos fisiopatológicos comuns. As principais vias que as conectam incluem: 

• Inflamação: O estado inflamatório crônico promovido pelo tumor acelera processos ateroscleróticos e de disfunção miocárdica. 

• Disfunção endotelial: Tanto o câncer quanto seus tratamentos podem danificar o endotélio, comprometendo a vasorregulação e favorecendo a trombose. 

• Alterações metabólicas: O câncer pode induzir um estado de resistência à insulina e dislipidemia, fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares. 

• Estresse oxidativo: O aumento de espécies reativas de oxigênio, comum no ambiente tumoral e induzido por quimioterápicos, causa dano celular direto tanto ao miocárdio quanto aos vasos.​​2,3​​​​     ​​ 

Por conta desses mecanismos, muitos pacientes já iniciam sua jornada oncológica com um risco cardiovascular aumentado, mesmo antes da primeira dose de quimioterapia. As terapias, por sua vez, adicionam novas camadas de complexidade através de seus mecanismos específicos de cardiotoxicidade. 

Decodificando a cardiotoxicidade: mecanismos das terapias modernas 

Conhecer os mecanismos de cardiotoxicidade de cada classe de droga é essencial para um monitoramento e manejo mais eficazes. Cada terapia age de uma forma distinta sobre o sistema cardiovascular, exigindo estratégias de vigilância personalizadas. 

•  Esses agentes quimioterápicos clássicos causam um dano estrutural cumulativo e dose-dependente aos miócitos, mediado principalmente pelo estresse oxidativo. O resultado pode ser uma disfunção ventricular progressiva e, muitas vezes, irreversível. 
•  Terapias como o trastuzumabe podem causar uma disfunção ventricular que, em muitos casos, é transitória e reversível com a interrupção do tratamento e o início de terapia para insuficiência cardíaca. No entanto, em pacientes vulneráveis, essa disfunção pode ser clinicamente relevante. 
• Essas terapias-alvo, que bloqueiam a formação de novos vasos sanguíneos, frequentemente causam um aumento abrupto e de difícil controle da pressão arterial. Além disso, podem levar a quadros de microangiopatia. 

Inibidores de Checkpoint Imune 

A imunoterapia revolucionou o tratamento de diversos tipos de câncer, mas seu mecanismo de ação pode, em casos raros, desencadear reações autoimunes graves. A miocardite associada a inibidores de checkpoint imune é uma complicação rara, mas potencialmente fatal.⁵⁻⁶ 

Radioterapia Torácica 

Os efeitos da radioterapia no tórax podem se manifestar anos ou décadas após o tratamento. Sua marca tardia inclui uma maior incidência de doença coronariana, valvopatias (especialmente aórtica e mitral) e pericardite constritiva.⁴ 

Diante dessa diversidade de riscos, uma avaliação basal estruturada torna-se a pedra angular para uma prevenção eficaz e um manejo proativo. 

A estratégia proativa: avaliação basal e monitoramento 

A avaliação realizada antes do início do tratamento oncológico é, talvez, o passo mais determinante para o sucesso da jornada do paciente. Saber quem é o paciente antes da primeira infusão nos permite estratificar o risco, planejar o acompanhamento e prevenir complicações. Uma avaliação basal estruturada ideal inclui: 

1. Anamnese e exa​​me físico: A base da avaliação clínica, focada em fatores de risco cardiovascular, histórico pessoal e familiar, e sintomas atuais. 
2. Eletrocardiograma (ECG): Essencial para a avaliação inicial do ritmo cardíaco, intervalos e sinais de alterações estruturais. 
3. Biomarcadores: Troponinas e peptídeos natriuréticos podem ser indicados para uma estratificação de risco mais refinada em pacientes selecionados. 
4. Ecocardiograma com strain longitudinal global: Além da fração de ejeção, o strain permite identificar vulnerabilidades subclínicas que passam despercebidas em uma avaliação convencional.⁴⁻⁷ 

O strain longitudinal global, em particular, tem se destacado como uma ferramenta extremamente útil para detectar a disfunção miocárdica subclínica. Uma queda maior que 15% em seu valor em relação ao basal é um sinal de alerta que indica cardiotoxicidade incipiente e exige ação, seja com a introdução de cardioprotetores ou um monitoramento mais intensivo.⁷ 

O objetivo final desse acompanhamento proativo é claro: permitir que o tratamento oncológico prossiga sem interrupções desnecessárias, maximizando a eficácia contra o câncer enquanto protegemos o coração. Esse cuidado, no entanto, não termina com a alta do oncologista. 

Além da terapia aguda: a importância do cuidado contínuo e da reabilitação 

O risco cardiovascular não desaparece ao final da última sessão de quimioterapia ou radioterapia. Para muitos sobreviventes de câncer, o risco permanece elevado por toda a vida. Por isso, uma visão de longo prazo é essencial. Estudos recentes sobre reabilitação cardio-oncológica têm mostrado resultados promissores, reforçando a importância dessa abordagem. Os principais benefícios incluem:⁸ 

• Melhora da capacidade funcional e tolerância ao exercício. 
• Redução de sintomas como fadiga e dispneia. 
• Impacto positivo significativo na qualidade de vida. 

Esses resultados reforçam a mensagem de que o cuidado cardiovascular deve ser um processo contínuo na vida do sobrevivente de câncer, integrando a vigilância de efeitos tardios com a promoção de um estilo de vida saudável. 

Conclusão: a missão da cardio-oncologia moderna 

A cardio-oncologia não é mais uma subespecialidade de nicho; ela já faz parte do cotidiano de todos os cardiologistas. Cada consulta com um paciente oncológico ou sobrevivente de câncer é uma oportunidade de avaliar o risco, monitorar sintomas e intervir precocemente. O objetivo principal da cardiologia aplicada a oncologia é oferecer ferramentas claras para reconhecer o paciente em risco de complicações cardiovasculares e conduzi-lo de forma segura. 

Ao final, nossa missão é permitir que o paciente não apenas sobreviva ao câncer, mas que tenha uma vida plena depois dele — com o coração preservado, com segurança e confiança para seguir em frente. 

Revisado por: Gabriel Quintino