Anticoagulante ou antiagregante pós-TAVI

A expansão da TAVI para pacientes mais jovens e de menor risco trouxe uma questão que tinha importância relativamente menor quando o procedimento era reservado a idosos de alto risco: a durabilidade da bioprótese ao longo de muitos anos. Nesse contexto, a trombose subclínica dos folhetos, identificada pela TC cardíaca, como hypoattenuated leaflet thickening (HALT), tornou-se um possível alvo terapêutico. 

HALT é relativamente frequente após TAVI e pode regredir, persistir ou progredir. Estudos observacionais associaram sua presença a eventos cerebrovasculares, deterioração hemodinâmica da prótese e mortalidade, mas permanece incerto se essas associações são causais. Sabemos também que anticoagulação reduz HALT. O ponto ainda não resolvido é se prevenir HALT se traduz em maior durabilidade da prótese ou melhores desfechos clínicos. 

Esse problema é particularmente relevante porque as diretrizes atuais recomendam antiagregação isolada após TAVI na ausência de outra indicação para anticoagulação e desencorajam anticoagulação oral rotineira.  

Foi essa a pergunta do estudo ACASA-TAVI: em pacientes sem outra indicação para anticoagulação ou antiagregação, 12 meses de anticoagulação oral isolada após TAVI reduzem trombose dos folhetos sem comprometer a segurança em comparação com AAS isolado?

Metodologia do estudo

O ACASA-TAVI foi um ensaio clínico multicêntrico realizado em três centros noruegueses. O tratamento aberto, porém com avaliação cega dos desfechos. Foram randomizados 360 pacientes, 1:1, para 12 meses de DOAC anti-Xa em monoterapia ou AAS em monoterapia. 

 Os pacientes tinham de 65 a 80 anos, idade média de 74,5 anos, e haviam sido submetidos a TAVI bem-sucedida por estenose aórtica grave. Pacientes com indicação independente para anticoagulação ou antiagregação foram excluídos.  

No braço anticoagulação, 51% receberam apixabana, 41% edoxabana e apenas 8% rivaroxabana, nas doses terapêuticas usuais com redução quando indicada. No braço controle, o tratamento foi AAS 75 mg/dia; 11 pacientes receberam clopidogrel em substituição.  

Resultados

O estudo utilizou dois desfechos coprimários. O primeiro, de eficácia, foi HALT identificado por TC cardíaca em 12 meses. O segundo, de segurança, foi um composto de qualquer sangramento VARC-3, IAM ou AVC e morte por qualquer causa. 

Para HALT, o resultado foi convincente. O evento ocorreu em 16,2% dos pacientes alocados ao DOAC versus 28,6% com AAS, correspondendo a RR 0,55 (IC95% 0,37–0,82; p=0,004). Isso representa redução relativa de aproximadamente 45% e diferença absoluta observada de 12,4 pontos percentuais.  

O coprimário de segurança ocorreu em 7,5% no grupo DOAC e 10,6% no grupo AAS, atingindo formalmente o critério de não inferioridade (p<0,001). 

Esse resultado é importante, mas é também a parte do artigo que exige maior cautela estatística. 

No planejamento, os investigadores estimaram que o desfecho de segurança ocorreria em aproximadamente 34% dos pacientes tratados com AAS. Definiram margem relativa de não inferioridade de 35%, correspondente a uma margem absoluta de 11,9 pontos percentuais. Na realidade, a incidência no grupo AAS foi de apenas 10,6%. Consequentemente, aquela margem absoluta pré-especificada tornou-se proporcionalmente muito mais permissiva do que se imaginava no planejamento. 

A formulação mais adequada, portanto, é: o ACASA-TAVI não encontrou sinal de excesso global de eventos com DOAC e atingiu formalmente seu critério de não inferioridade, mas possui precisão limitada para estabelecer definitivamente a segurança comparativa da anticoagulação. 

E os eventos clínicos?

Os eventos clínicos foram poucos e exploratórios, sem evidência conclusiva de benefício. Houve menor mortalidade com DOAC (2 vs 10), mas o estudo não tinha poder para esse desfecho e não houve ajuste para multiplicidade. AVC e eventos tromboembólicos não diferiram de forma conclusiva, assim como sangramentos (2,3% vs 4,0%). O composto de eficácia clínica também foi semelhante entre os grupos (76,9% vs 71,9%; RR 1,07; IC95% 0,94–1,21). Portanto, o benefício demonstrado foi essencialmente tomográfico (redução de HALT), sem comprovação de benefício clínico correspondente. 

Devemos destacar que HALT é um marcador anatômico de processo trombótico e há plausibilidade biológica para imaginar que sua persistência possa favorecer fibrose, deterioração estrutural da bioprótese ou embolização. Entretanto, demonstrar que anticoagulação reduz HALT não demonstra automaticamente que anticoagulação prolonga a vida útil da TAVI ou previne AVC. Para justificar anticoagulação preventiva de pacientes sem outra indicação, seria desejável demonstrar benefício em desfechos clínicos ou, ao menos, evidência longitudinal convincente de que prevenir HALT reduz deterioração estrutural clinicamente relevante. 

Há outras limitações. O estudo foi aberto, houve crossover em 10% da população e ocorreram desequilíbrios basais apesar da randomização: doença coronariana era mais frequente no braço AAS, enquanto diabetes e DPOC eram mais frequentes no braço DOAC.  

Conclusão

O estudo provou que anticoagular pacientes após TAVI reduz trombose subclínica dos folhetos, mas ainda não há evidência convincente de que prevenir HALT melhora desfechos clínicos ou durabilidade da TAVI. Até que essa ponte seja demonstrada, o ACASA-TAVI fornece forte racional para novos estudos e seguimento prolongado, mas não parece, isoladamente, justificar anticoagulação rotineira de todos os pacientes após TAVI sem outra indicação.