Whitebook: estratégias de cuidados paliativos no controle dos sintomas da Covid-19

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre várias questões da pandemia de coronavírus, como o uso de estratégias de cuidados paliativos no paciente com a doença. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o controle de sintomas da Covid-19 com as estratégias de CP.

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Controle de sintomas

Os CP são especialistas no manejo de sintomas, principalmente aqueles complexos e de difícil controle. Alguns sintomas são esperados em pacientes com Covid-19, como dispneia, tosse e febre. Em alguns pacientes que não se beneficiarão de medidas invasivas ou que estão em processo ativo de morte, o manejo de sintomas ganha uma importância ainda maior, visto que podem surgir outros sintomas, como delirium e secreções respiratórias (sororoca).

Dispneia

1. Avalie a intensidade da sensação de falta de ar pelo doente (ex.: escala de 0 a 10).
2. Oxigênio melhora baixa saturação (< 93%) e suas consequências, como delirium e ansiedade. Mas, pode não aliviar a sensação de dispneia e nem a tosse.
3. Morfina em doses baixas é o medicamento mais eficaz no controle da dispneia.
4. Se a pessoa estiver muito agitada e inquieta pela falta de ar, associe pequenas doses de midazolam. Atenção! Lembrar que a dose utilizada de midazolam para controle de dispneia não é sedativa: 15 mg de midazolam = 10 mg de diazepam = 2 mg de clonazepam.
5. A intenção é aliviar o sintoma do doente. Doses baixas e controladas de morfina e midazolam oferecidas em bolus subcutâneo ou em bomba infusora não provocam rebaixamento da consciência e são seguras, mesmo em idosos.
6. Soluções centesimais de morfina (solução de 1 mg/mL de morfina) com ajustes através de aumento de vazão não devem ser prescritas e não fazem parte do escopo do Cuidado Paliativo, porque podem por em risco a segurança do doente.
7. Doses extras ou de resgate devem ser oferecidas se não houver controle adequado dos sintomas, por via subcutânea, e sempre que requerida.
8. A via subcutânea em sala de urgência/emergência pode ser acessada através de seringas hipodérmicas, de modo semelhante à aplicação de insulina.
9. Infusão contínua pode ser prescrita por via subcutânea (hipodermóclise) ou endovenosa. Sendo a primeira acessível e indicada em qualquer cenário de atuação, inclusive domicílio e hospitais de campanha, pela sua facilidade, baixo custo e segurança.

Abordagem de Dispneia na Covid-19

1. Dispneia moderada/grave:

• O₂ se sat < 93%;
• Morfina 2 mg (0,2 mL da ampola de 10 mg/mL) SC em bolus (pura).

2. Melhora após 15 minutos?

• Sim: manutenção – deixar 10 mg de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) diluída em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora;
• Não: ir para o item 3.

3. Repetir dose de morfina 2 mg SC, em bolus (pura):

• Melhora após 15 minutos: manutenção – deixar 10 mg de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) diluída em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora;
• Manutenção da dispneia: fazer 2,5 mg de midazolam (0,5 mL da ampola de 15 mg/3 mL) SC, em bolus (puro), e ir para o item 4.

4. Melhora após 20 minutos?

• Sim: manutenção – deixar 10 mg de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) + midazolam 10 mg (2 mL da ampola de 15 mg/3 mL) diluídos em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora via hipodermóclise ou EV;
• Não: ir para o item 5.

5. Repetir resgate de 2,5 mg de midazolam (0,5 mL da ampola de 15 mg/3 mL) SC, em bolus (puro):

• Manutenção: deixar 10 mg de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) + midazolam 15 mg (3 mL da ampola de 15 mg/3 mL) diluídos em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora via hipodermóclise ou EV.

Atenção:

• O uso da seringa de insulina de 1 mL pode facilitar a administração de resgates. Evitar o uso endovenoso para resgates. Se hipodermóclise existente, utilizar, e não esquecer de lavar com 2 mL de SF 0,9% após a administração das medicações;
• Para todos os casos, deixar doses proporcionais de resgate para escape de sintomas. Não mudar a vazão da solução de manutenção. Deixar 2 mg de morfina SC até 6x/dia e 2,5 mg de midazolam SC até 4x/dia. O ajuste da dose de manutenção diária deve ser de acordo com o número de resgates feitos. Ex.: 30 mg/24 horas de morfina com resgates de 3 mg até 6x/dia;
• Para pacientes muito idosos ou portadores de doença renal crônica ou hepática, reduzir a dose de morfina para 1 mg (0,1 mL da ampola de 10 mg/mL) SC com manutenção de 5 mg/24 horas (0,5 mL da ampola de 10 mg/mL);
• Se secreção respiratória, acrescentar escopolamina na dose inicial de 80 mg na mesma solução de morfina e midazolam das 24 horas.

Sintomas de Processo Ativo de Morte

1. Aumento de secreções respiratórias: escopolamina na dose de 80-120 mg/dia (4 a 6 ampolas de 20 mg/2 mL) em solução SC (hipodermóclise ou EV). Observação: caso o paciente esteja em uso de infusão de morfina com ou sem midazolam, a escopolamina pode ser acrescentada no mesmo soro.
2. Delirium: haloperidol na dose de 1 mg (0,2 mL da ampola de 5 mg/mL) SC a cada 1 horas, com resgates de 1 mg, se necessário, até 3x/dia.
3. Delirium hiperativo/agitação psicomotora: substitua o haloperidol por clorpromazina 25 mg em bolus SC (sim, é possível fazer bolus de 1 ampola = 5 mL SC, desde que lento) e mantenha 50 mg na infusão contínua de 24 horas, com resgates de 25 mg, até 3x/dia. Observação: caso o paciente esteja em uso de infusão de morfina com ou sem midazolam, a clorpromazina pode ser acrescentada no mesmo soro.
4. Dor: provavelmente ocasionada por mialgias. Pode estar controlada se houver uso da morfina. Pode ser iniciada nas mesmas doses, se houver dor sem dispneia.
5. Febre: dipirona que pode chegar a 8 g/dia, se necessário, EV ou SC (hipodermóclise: diluído em 30 mL de SF 0,9%; correr gravitacional).
6. Mantenha a sua tranquilidade e pense sempre que está fazendo o melhor por aquela pessoa, no final da vida dela.