Trombólise dirigida por cateter ou anticoagulação sistêmica em TEP submaciça?

O tromboembolismo pulmonar (TEP) submaciço é caracterizado por alterações de biomarcadores e/ou disfunção de ventrículo direito sem instabilidade hemodinâmica. Existe na atualidade uma discussão sobre o manejo apropriado da TEP submaciça com a Sociedade Europeia de Cardiologia, em 2019, contraindicando a trombólise nestes casos e recomendando a anticoagulação sistêmica devido aos potenciais efeitos deletérios da primeira terapia (recomendação reforçada pelo American College of Chest Physicians em 2021). O uso da trombólise dirigida por cateter tem sido estudado como opção mais segura e eficaz nesses casos, uma vez que aplica doses menores de trombolítico no local específico do êmbolo após arteriografia pulmonar. Aventa-se que essa técnica reduza as taxas de sangramento e otimize desfechos clínicos em 30 e 90 dias como mortalidade geral.

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A definição de TEP submaciça nos estudos analisados levou em consideração os seguintes marcadores para “strain” (tensão – em português) do ventrículo direito: evidência ecocardiográfica de aumento da pressão intraventricular, razão dos diâmetros ventriculares direita-esquerda > 1,0, disfunção sistólica, elevação de biomarcadores como troponina I ou NT-proBNP. Instabilidade hemodinâmica (pressão sistólica < 90 mmHg) não poderia estar presente.

Métodos

Tendo em vista o observado acima um grupo de pesquisadores de universidades dos Estados Unidos desenvolveram uma revisão sistemática e meta-análise que foi publicada em setembro de 2022 no The American Journal of Cardiology com direito a revisão, na edição de outubro do mesmo ano, no Annals of Emergency Medicine. Após busca sistematizada apenas 12 estudos (01 ensaio clínico randomizado e 11 estudos observacionais transversais — estando aí a primeira limitação quanto à adoção das medidas na prática clínica) foram incluídos para análise do texto completo. Com um total de 9.789 participantes, pudemos observar que as características de base eram semelhantes entre aqueles que foram submetidos ao cateterismo e aqueles que utilizaram anticoagulantes com dose plena (incluindo comorbidades).

A média de idade variou de 53,9 a 67,1 anos, com uma predominância de indivíduos obesos no grupo trombolisado e maiores taxas de insuficiência renal no grupo anticoagulado. Os desfechos primários foram mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa geral, em 30 dias e em 90 dias.

Resultados sobre o manejo da TEP submaciça

Os autores encontraram uma mortalidade intra-hospitalar global (RR 0,41, IC 95% 0,30 a 0,56, p < 0,00001), em 30 (RR 0,37, IC 95% 0,18 a 0,73, p = 0,004) e em 90 (RR 0,36, IC 95% 0,17 a 0,72, p = 0,004) dias significativamente menor no grupo que utilizou trombólise dirigida por cateter. Os dados relativos aos desfechos secundários como dias de internação hospitalar, recuperação de ventrículo direito, risco de sangramento maior, risco de sangramento menor e taxas de transfusão de sangue não apresentaram diferença estatística.

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Considerações

Apesar dos resultados, observamos temos que destacar que a metanálise incluiu 11 estudos observacionais dos 12 estudos analisados, o que traz uma fragilidade à recomendação (viés de confusão e seleção). Apesar de todos os estudos terem utilizado alteplase como trombolítico, as doses variaram bastante e uma recomendação não foi possível. O dispositivo utilizado para cateterismo também foi variado entre os estudos. Dessa forma, são necessários dados mais robustos para alterar a recomendação de anticoagulação nestes pacientes.