Stewardship para diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica

A pneumonia associada à ventilação mecânica é a principal infecção hospitalar adquirida na UTI. Ela pode causar sepse, aumento dos custos hospitalares e aumento da morbi mortalidade. A mortalidade atribuída a esta infecção gira em torno de 5 a 10%. Por outro lado, o seu diagnóstico sofre com discordância entre os médicos e parece haver uma taxa de 30% de diagnósticos falso-positivos. Um diagnóstico falso-positivo para qualquer infecção pode gerar o uso inapropriado de antibióticos e o consequente aumento de resistência antimicrobiana. 

A política de gerenciamento de antibióticos é recente e envolve o controle da prescrição e da duração da antibioticoterapia. O gerenciamento tem sido preconizado como uma das formas de controle de resistência antimicrobiana, já que a indústria farmacêutica não tem conseguido avançar na criação ou na alteração e desenvolvimento de novos antibióticos contra bactérias resistentes. Portanto, não somente o gerenciamento do uso de antimicrobianos, mas também o possível gerenciamento (stewardship) de diagnósticos de infecções que possam aperfeiçoar a maior assertividade com uma clínica adequada e exames complementares coletados de forma protocolar. 

Nos Estados Unidos, a classificação de pneumonia associada à ventilação mecânica está contida dentro de uma árvore de “eventos” relacionados à ventilação que são condições nas quais ocorre alteração na troca gasosa/oxigenação. O CDC (Estados Unidos) aplicou estas novas definições há cerca de 12 anos e, a partir de então, os eventos se transformam em condições associadas à ventilação mecânica a partir do momento que alguma patologia pulmonar ou pleural possa alterar o status respiratório do paciente, inicialmente com alteração da troca gasosa e também da clínica de dispneia, febre e eventualmente de imagem pulmonar (exemplos: embolia ou hemorragia pulmonar, neoplasias, aspiração). É indicada então a coleta de culturas do trato respiratório, podendo ser de aspirado da traqueia ou de lavado broncoalveolar, coletado através de broncoscopia. As infecções associadas à ventilação mecânica passam a ser definidas como a junção entre uma condição associada a ventilação com culturas positivas. A pneumonia associada à ventilação mecânica difere da infecção associada a ventilação, principalmente no quesito presença de imagem compatível com pneumonia. 

Esta definição serviu para diferenciar paciente que tem traqueobronquite de outros que têm verdadeiramente pneumonia. No entanto, o uso de antibióticos não foi reduzido com essa classificação, de modo que paciente que tem traqueobronquite ou pneumonia usa antibioticoterapia quase da mesma maneira. Isto pode favorecer o aparecimento da resistência de microbiana. 

Métodos 

Então, os autores elaboraram uma pesquisa na qual eles aplicam o gerenciamento do diagnóstico através de um pacote de medidas direcionadas do serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH), com três componentes: 

1.  Suporte à decisão clínica para restringir o ordenamento de culturas do trato respiratório desnecessárias; 
2.  Recomendação de coleta de lavado broncoalveolar ao invés de aspirado traqueal; 
3.  Modificação do fluxo de resultados laboratoriais para condicionar que a cultura do lavado broncoalveolar não seja considerada se houver menos de 50% de neutrófilos na análise citológica.

Estas três medidas tentam deixar o diagnóstico de pneumonia associada a VM mais específica, evitando assim diagnósticos falso-positivos. 

Os autores da Universidade de Michigan realizaram a observação de eventos associados à ventilação e dias de ventilação mecânica em 7 UTIs do hospital entre 2017 e 2022 eles realizaram um treinamento e a intervenção do gerenciamento do diagnóstico de fevereiro de 2022 a fevereiro de 2023. Posteriormente realizaram um período de observação entre 2023 e 2025. Eles aplicaram a intervenção em duas UTIs do hospital e mantiveram a observação sem intervenção em outras cinco UTIs.  

Eles aplicaram a metodologia de diferença na diferença, que é um design de estudo é quasi experimental, com objetivo de estimar a mudança dos desfechos no grupo de intervenção relativo ao grupo de comparação ao longo do tempo, e faz um ajuste de fatores confundidores dependentes do tempo. Esta metodologia procura controlar vieses que mudam ao longo do tempo de acordo com as práticas médicas. Este método também é muito aplicado em séries temporais de observação de estudos longitudinais e que, por razões éticas, não podem ser estudos randomizados e controlados.  

Resultados 

As tendências na incidência de eventos, condições e infecções relacionadas à ventilação mecânica são muito diferentes das 2 UTIs da intervenção quando comparadas às 5 UTIs sem a intervenção. O período de um ano de 2022 a 2023 apresenta uma queda abrupta na incidência de eventos associados à ventilação, mas apresenta uma queda menor no diagnóstico das condições associadas à ventilação. Os autores diferenciam também que a infecção associada à ventilação mecânica (traqueobronquites) aumentou sua incidência durante o período do estudo, enquanto o diagnóstico de pneumonia reduziu de maneira significativa neste ano da intervenção. O único resultado significativamente diferente foi da incidência de pneumonia que já apresentava ocorrência baixa no período antes da intervenção e ficou zerada no período da intervenção nas UTIs onde foram aplicadas. Uma outra limitação do estudo é que estas 2 UTIs onde foi aplicado a intervenção já tinham uma incidência relativamente menor de pneumonia que as outras 5 de controle, e talvez estivessem fazendo diagnósticos de maneira mais específica do que as outras (1,4 versus 2,1 por 1000 dias VM). As 2 UTIs da intervenção foram potencializadas com o gerenciamento diagnóstico, já que houve redução significativa do pedido de culturas respiratórias e consequentemente, menor diagnóstico dos eventos e de infecções associadas à ventilação.  

No período pós-intervenção, a partir de 2023 até 2025, ocorreu uma tendência de retorno à linha basal do período pré-intervenção, tanto para eventos associados à ventilação, quanto às condições e infecções associadas à ventilação. A única diferença significativa no período pós-intervenção é que as 2 UTIs do estudo mantiveram uma taxa menor de pneumonia, demonstrando talvez que a educação relacionada ao diagnóstico possa ter reduzido de maneira sustentada a incidência dessa infecção. 

Mensagens para o dia-a-dia 

• O novo conceito de gerenciamento de diagnósticos de infecções (neste caso pneumonia associada à ventilação mecânica) é adjuvante ao gerenciamento de antibióticos em UTI; 

• A redução de diagnósticos falso-positivos pode reduzir a pressão antimicrobiana e talvez a resistência bacteriana.