Oxigênio na ventilação mecânica - Estratégia conservadora versus liberal

Na UTI, a terapia com oxigênio é essencial para prevenir hipoxemia grave, o que pode precipitar a disfunção orgânica múltipla e a exacerbação de inflamação sistêmica de pacientes críticos. O tratamento mais eficaz para tratar a hipoxemia grave é submeter o paciente à ventilação mecânica (VM). No entanto, a partir do momento que ele aumenta a necessidade de oxigenoterapia, a saturação de oxigênio pode ficar alta e uma possível hiperoxia acaba podendo prejudicar a função de tecidos e órgãos por meio da produção de espécies reativas de oxigênio ou com outros paraefeitos como atelectasia de absorção e piora da troca gasosa. Depois que evidências mostraram que a hiperóxia deve ser evitada em pacientes com doença cardiovascular aguda (ex. IAM), alguns pesquisadores começaram a testar o limite da saturação de oxigênio em pacientes graves, usando VM. A ideia era testar a estratégia conservadora, definida por manter a saturação de oxigênio entre 88% e 94%, ou uma pressão arterial de oxigênio menor ou igual a 80 mmHg. A estratégia liberal de oxigênio terapia significa manter uma saturação de oxigênio maior que 94%, e/ou uma pressão arterial de oxigênio acima de 90 mmHg, ou mesmo o uso de fração inspirada de oxigênio de 100%. Alguns estudos observacionais mais antigos apontaram para um potencial benefício dessa estratégia conservadora em pacientes com sepse ou choque ou após parada cardiorrespiratória (que causa encefalopatia e hipóxico-isquêmica). No entanto, os estudos randomizados controlados que se seguiram nos últimos 5 anos apresentaram resultados controversos, sem benefício em relação à mortalidade e alguns resultados positivos marginais em relação a desfecho secundários. Durante a pandemia de covid-19, houve também um racional para reduzir o uso de oxigenoterapia, já que esta foi uma das matérias-primas escassas no mundo inteiro. 

Métodos 

Os autores realizaram uma procura nas maiores bases de dados da literatura: Pubmed, Embase, Scopus e Cochrane. Eles incluíram apenas estudos randomizados controlados que compararam a estratégia conservadora versus liberal de oxigênio em pacientes usando ventilação mecânica invasiva. Eles decidiram usar o desfecho da mortalidade como principal: os tipos de mortalidade foram da UTI, em 30 dias e em 90 dias. A mortalidade em 90 dias ainda foi priorizada como principal desfecho primário. Alguns desfechos secundários também foram anotados, como complicações de isquemia cardíaca, isquemia cerebral e pneumonia hospitalar, além de medidas de suporte orgânico como dias livres de ventilação, dias livres de vasopressores e terapia renal substitutiva. 

Resultados 

A procura inicial identificou mais de 1.300 textos. Depois da remoção de fatores de exclusão e duplicatas, os autores revisaram 18 estudos e selecionaram 9 estudos randomizados controlados e uma análise posterior do estudo PILOT. Todos esses estudos incluíram pacientes usando VM invasiva. Os autores definiram também subpopulações, como choque séptico, sepse, pós-parada cardíaca e SARA. A definição do que era estratégia conservadora variou entre os estudos: tipicamente a saturação de oxigênio foi mantida entre 88% e 92% na maioria dos estudos, exceto um estudo HYPERS2S, no qual a variação foi de 88% a 95%. A estratégia liberal foi uniforme com saturação de oxigênio acima de 94%.  

A análise dos estudos separadamente mostrou que o tamanho amostral variou entre 17 pacientes em cada grupo até 8.200 pacientes por grupo. A maior parte dos estudos contou com o tamanho amostral girando em torno de 100 a 330 pacientes. O estudo PILOT foi incluído a partir de uma análise posterior acertada com os autores, na qual pacientes que usaram ventilação mecânica invasiva compuseram grupos de 808 e 874 pacientes com estratégia conservadora ou liberal, respectivamente. Embora os estudos tenham contido uma população até certo ponto heterogêneo, a estratégia de oxigênio terapia foi muito semelhante entre eles: isto permitiu que os resultados dos desfechos tivessem um teste I2 (de heterogeneidade) de valor próximo a zero. 

Tabela – Características dos estudos incluídos na meta-análise 

Estudo	Tipo de população	N conservador	N liberal	PaO2/FiO2 (média)
Ghazaly 2024	pac. cirúrgico com infecção	53	53	–
Asfar 2017 (HYPERS2S)	choque séptico	217	217	224
ICONIC 2023	VMI	335	329	–
Martin 2021 (TOXYC)	VMI	17	17	265
Martin 2025 (UK-ROX)	VMI	8230	8204	199
Panwar 2015	VMI	52	51	247
Barrot 2020 (LOCO2)	VMI/SARA	99	102	118
Semler 2022 (PILOT)	VMI	808	874	–
Schmidt 2022	pós-PCR	394	395	–

VMI – ventilação mecânica invasiva; PCR – parada cardiorrespiratória 

A meta-análise não demonstrou diferenças significativas entre as estratégias conservador e liberal para os desfechos primários, como mortalidade em 90 dias e tempo de permanência na UTI, com nível de certeza de evidência moderada. Eventos adversos como isquemia miocárdica, isquemia cerebral e pneumonia hospitalar também não demonstraram diferenças significativas nos dois grupos. O nível de certeza das evidências para eventos adversos foi consideravelmente menor. Em relação aos desfechos de suporte à disfunção orgânica, o nível de certeza das evidências foi moderado: o número de dias livres de ventilação não foi alterado, nem os dias livres de vasopressores ou de terapia de substituição renal. No subgrupo de pacientes com choque séptico (4 estudos), a estratégia conservadora esteve associada com menos 2 dias livres de vasopressor. E no subgrupo de pacientes pós-parada cardíaca (3 estudos) a estratégia conservadora esteve associada com benefício potencial de sobrevida com p valor de 0,05. Mas o nível de certeza de evidências foi baixo para este desfecho secundário. Para o subgrupo de pacientes com SARA, houve potencial malefício relacionado à mortalidade, que também não alcançou significância estatística, mas demonstrou algum nível de preocupação em estudos específicos. 

A revisão sistemática também conferiu que o risco de vieses foi baixo, principalmente o viés de publicação, com p valor acima de 0,05. 

Atualmente 2 grandes estudos randomizados controlados estão sendo conduzidos no momento: OPTI-OXYGEN e MEGA- ROX, que vão explorar melhor os subgrupos que ficaram com sua análise prejudicada nesta revisão sistemática. A expectativa é de inclusão de mais de 40 mil pacientes.  

As recomendações atuais da Surviving Sepsis Campaign recomendam que não se use a estratégia conservadora de oxigenoterapia em pacientes em VM. É fato que numa população geral de UTI não há sinais claros de benefício ou malefício dessa estratégia conservadora, embora a implementação desta estratégia conservadora possa ser aplicada com boa aderência ao protocolo, como demonstrado em todos os estudos. 

Por outro lado, alguns eventos adversos podem ser perigosos. Um dos estudos (LOCO-2) foi finalizado de maneira precoce devido a falta de diferença na mortalidade 28 dias e a incidência de eventos adversos, principalmente hipoxemia. No subgrupo de pacientes com SARA, a estratégia conservadora esteve mais associada com hipoxemia e potencial isquemia de órgãos, como mesentério. 

Outro subgrupo que merece muita atenção é o de encefalopatia pós-hipóxica, na qual a hipoxemia pode piorar a funcionalidade do tecido cerebral exposto à penumbra de circulação. Por outro lado, uma análise secundária do estudo PILOT mostrou que a saturação de oxigênio mantida entre 88 e 96% esteve associada com melhor desfecho neurológico do que saturações de oxigênio elevadas.  

Por último, é importante salientar que a estratégia conservadora também pode levar a aumento da frequência cardíaca e de episódios de hipoxemia não detectada e potencial para piora de disfunção orgânica, principalmente quando a monitorização da oximetria de pulso não é precisa. 

Mensagens para o dia-a-dia 

• A estratégia conservadora de oxigênio em pacientes em ventilação mecânica invasiva não está recomendada de modo geral, pois não influencia na mortalidade ou tempo de permanência; 

• Dois estudos com tamanho robusto de populações são esperados para esclarecer se existe algum subtipo de paciente grave que possa ter benefício desta estratégia.