Noradrenalina: você sabe qual dose está administrando?

A noradrenalina, também conhecida pelo sinônimo norepinefrina, é o agente vasopressor catecolaminérgico de escolha para o manejo da maioria dos cenários de choque, incluindo o séptico, sendo a principal droga vasoativa empregada nos centros de terapia intensiva (CTIs).  

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A dose de noradrenalina, descrita em mcg/kg/min, é um marcador independente de desfechos brutos entre doentes críticos, sendo um parâmetro para tomadas de decisão, como buscamos exemplificar abaixo:  

Condição clínica	Dose de noradrenalina base (mcg/kg/min)
Choque refratário	> 0,8 a 1
Gatilho para introdução de 2° agente vasopressor (vasopressina) e hidrocortisona na sepse	> 0,25 a 0,5 por pelo menos 4 horas (sugestão do Surviving Sepsis Campaign)
Marcador de pior prognóstico na sepse	> 0,1 (+1 ponto no escore SOFA)
Avaliação para a liberação da ECMO venoarterial	< 0,06

Dessa forma, entendemos que, por mais que a dose de noradrenalina seja orientada por metas, como alvos de pressão arterial média acima de 65 mmHg, a dose demandada para alcançá-las traz reflexos prognósticos.  

Ao contrário do que muitos profissionais de saúde trazem como conceito estabelecido, há muita heterogeneidade no que se refere às formulações da noradrenalina, e isso pode ser entendido a partir de um fato relativamente simples: a noradrenalina em seu estado puro não é hidrossolúvel, e seu emprego clínico demanda capacidade de se disseminar pelos fluidos corporais. Essa inconsistência foi resolvida pela farmacologia a partir da diluição em meios ácidos e formação de sais, entre os quais os principais trazemos na sequência.   

Sais conjugado  de noradrenalina	Formulação da dose do sal	Equivalência da molécula de base
Cloridrato	1,22 mg	1 mg
Bitartarato	1,89 mg	1 mg
Tartarato	2 mg	1 mg

Logo, é fundamental que os emergencistas e intensivistas conheçam as formulações que estão disponíveis em suas instituições, a fim de manter a precisão nos escores prognósticos e de tomar decisões com base na dose correta de noradrenalina base infundida. Além da esfera assistencial, é importante que exista uma padronização das apresentações, valendo-se da equivalência da molécula de base, para evitar a heterogeneidade de dados em estudos, que podem desencadear conclusões precipitadas.   

Deixamos aqui um exemplo prático de como calcular a dose de noradrenalina do seu paciente crítico:   

• Idade: 60 anos.  
• Peso: 70 kg.  
• Indicação: choque séptico.  
• Sal de noradrenalina disponível: hemitartarato de noradrenalina. 
• Apresentação: ampola de 4 mL (2 mg/mL de hemitartarato de noradrenalina ou 1 mg/mL de noradrenalina base). 
• Diluição utilizada: 5 ampolas (20 mL) em 230 mL de soro glicosado a 5% (solução total: 250 mL).  
• Concentração da solução: 40 mg/250 mL (hemitartarato de noradrenalina) ou 20 mg/250 mL (noradrenalina base).  
• Vazão assinalada na bomba de infusão contínua: 20 mL/h. 

Com os dados apresentados temos que a dose de noradrenalina base é de 0,38 mcg/kg/min e de hemitartarato de noradrenalina é de 0,76 mcg/kg/min.  

Qual dos registros é o clinicamente relevante para as tomadas de decisão e análises prognósticas? É a dose de noradrenalina base: 0,38 mcg/kg/min!     

Para quem quiser se aprofundar mais sobre o tema, basta conferir o posicionamento da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva que abaixo referenciamos.   

Saiba mais: Lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI)

Conclusão e mensagens práticas  

• As doses de noradrenalina devem sempre ser convertidas a mcg/kg/min.  
• As variadas formulações de noradrenalina devem sempre ser convertidas à dose de noradrenalina base; 
• A partir do cálculo adequado da dose de noradrenalina base infundida, são extraídos dados prognósticos e importantes decisões clínicas são tomadas.