ESPNIC padroniza mobilização precoce na UTI pediátrica

A internação em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) costuma impor sedação e restrição ao leito por longos períodos. Essa imobilização está associada à fraqueza muscular, a lesões de pele e de tecidos moles por pressão, ao tromboembolismo venoso e ao possível prolongamento da internação na UTI e no hospital, além de poder contribuir para a síndrome pós-terapia intensiva pediátrica (PICS-p), que reúne prejuízos físicos, emocionais, cognitivos e sociais em médio e longo prazo. Em adultos gravemente doentes, a mobilização precoce ou oportuna, reduz a fraqueza muscular, o delirium, o tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI), a permanência hospitalar e os custos hospitalares; em crianças, mostrou-se segura e viável. Ainda assim, a mobilização precoce na UTI pediátrica segue pouco difundida. Um estudo europeu de prevalência pontual verificou que um quarto das crianças internadas havia mais de 48 horas permanecia completamente imóvel, e menos de 15% das UTIPs europeias dispunham de protocolo estabelecido. 

A diretriz PANDEM, da Society of Critical Care Medicine, recomenda a prática em lactentes e crianças gravemente doentes, mas a falta de orientações padronizadas e específicas para a pediatria, deixa dúvidas sobre a seleção de pacientes, os limiares de segurança e a progressão das atividades. Para reduzir essa lacuna, a European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) publicou, na Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal, recomendações fundamentadas em evidências e em consenso de especialistas. O objetivo é integrar a reabilitação precoce de crianças gravemente enfermas à rotina com segurança. 

Saiba mais: CBMI 2024 – Síndrome pós-UTI 

Como o consenso Delphi da ESPNIC chegou às recomendações? 

Um grupo diretor multiprofissional de oito integrantes conduziu o processo, assessorado por um painel de 14 especialistas. A primeira etapa foi uma revisão da literatura em seis bases de dados, de 2010 a maio de 2023, sobre características e implementação de programas de mobilização em pacientes de zero a 18 anos de idade, que incluiu 21 estudos científicos. 

Foram mapeados 33 barreiras e facilitadores para a mobilização precoce em UTIP. A ausência de protocolo, a carência de pessoal e equipamentos, as preocupações com a segurança e a pouca capacitação estão entre os obstáculos; a disponibilidade de protocolo, o apoio institucional, a liderança e o engajamento familiar foram considerados facilitadores dessa prática. 

Com base nesses achados, o grupo redigiu 39 recomendações em seis domínios: definição, avaliação de risco e segurança, critérios de exclusão, atividades de mobilidade, progressão e estratégias de implementação. Pelo método RAND/UCLA, membros da ESPNIC pontuaram cada item em escala Likert de 1 a 9, com consenso definido como ao menos 80% das notas entre 7 e 9. Responderam 29 profissionais de seis países, sobretudo médicos (37,9%) e enfermeiros (34,5%). Todas as recomendações atingiram consenso na primeira rodada, com medianas entre 7 e 9, o que dispensou a segunda. Uma reunião de consenso validou a redação final. 

A concordância integral pede cautela, pois membros da ESPNIC podem ter atitude mais favorável à mobilização precoce em comparação com a comunidade de UTIP em geral. Quase metade dos participantes atua no Reino Unido, não houve representantes de países com poucos ou médios recursos, cuidadores não participaram da pesquisa, a busca não foi atualizada após 2023 e não houve avaliação formal do risco de viés. 

A reabilitação precoce da criança gravemente enferma é individualizada e reavaliada diariamente 

O consenso define mobilização precoce, em crianças gravemente doentes, como o início de atividades de reabilitação individualizadas e adequadas à fase de desenvolvimento da criança, tão logo seja clinicamente viável após a admissão na UTIP, por meio de uma abordagem multiprofissional que integra a família e prevê a avaliação diária da elegibilidade e da progressão. Daí derivam os princípios centrais, entre eles a reavaliação diária, por um membro da equipe multiprofissional, da aptidão do paciente e do estágio das atividades. 

Na avaliação de risco e do perfil de segurança, recomenda-se considerar: 

• o nível de consciência, com base em escalas de sedação e de delirium, para definir a atividade apropriada; 

• o suporte respiratório, incluindo PEEP e FiO₂ quando em VMI e, FiO₂ quando em uso de oxigenoterapia de alto fluxo ou de ventilação não invasiva (VNI); 

• a fixação de tubos, drenos e cateteres e das interfaces de VNI 

• a instabilidade hemodinâmica. 

As atividades recomendadas, ajustáveis à prática local, incluem movimentação passiva, exercícios no leito, sedestação à beira do leito, mobilidade fora do leito, deambulação, atividades ligadas à idade e ao estágio de desenvolvimento e participação da família. Para a progressão, recomenda-se discutir diariamente a gravidade do quadro clínico e a evolução em equipe multiprofissional, orientando a progressão pelos desfechos e pelas metas definidas em conjunto. 

Sangramento não controlado e abdome aberto integram os critérios de exclusão 

O painel lista como impeditivos o sangramento não controlado (de qualquer origem), o traumatismo cranioencefálico (TCE) durante o período neuroprotetor, o tórax aberto, o abdome aberto e as fraturas instáveis, com precauções relativas à coluna espinal. As recomendações não fixam pontos de corte universais. Cabe a cada equipe definir, por exemplo, o grau de sedação que permite cada nível de atividade e os limites locais para FiO₂, PEEP, alto fluxo, VNI, estabilidade hemodinâmica, segurança da via aérea e fixação de dispositivos. 

Saiba mais: Estudo canadense avalia os desfechos de crianças que apresentaram delirium em UTIP 

Adapte o protocolo de mobilização precoce ao contexto de cada UTIP 

Para a implementação, recomenda-se usar um modelo de processo, como o Knowledge-to-Action, a partir da análise das barreiras locais, como práticas de sedação, preocupações com a segurança e disponibilidade de equipamentos. Sugere-se construir com a equipe e a gestão uma visão que trate a mobilização como prioridade multiprofissional, e não como atribuição de uma única categoria. O protocolo local deve contemplar a avaliação do estado clínico e da gravidade do quadro, níveis de mobilidade vinculados a atividades, critérios de segurança e de interrupção e papéis bem definidos. 

As estratégias devem contribuir para formar uma equipe capaz de executar a mobilização, ampliar competências e engajar cuidadores, por meio de iniciativas como a atuação de líderes locais, treinamento baseado em competências, auditoria com retorno sobre o desempenho e checklist de segurança. A participação familiar deixa de ser opcional: pais e cuidadores podem integrar a definição diária de metas e apoiar o conforto, o posicionamento, as brincadeiras e as atividades simples no leito sob orientação profissional. 

Para o intensivista pediátrico e o plantonista de UTIP, o posicionamento do paciente deve seguir uma estrutura adaptável, e não um protocolo rígido. Na prática, isso significa incluir a mobilização precoce na discussão durante a visita multiprofissional diária, checar os critérios de exclusão, estratificar o risco e escalonar as atividades conforme a resposta da criança. No contexto brasileiro, a possibilidade de ajustar o protocolo às diferenças de pessoal, experiência, recursos (materiais e equipamentos) e perfil de pacientes, prevista no próprio documento, favorece a adoção, embora a ausência de países de baixa e média renda no painel peça cautela na transposição. O momento ideal, o tipo e a dose da mobilização precoce na UTIP ainda precisam ser definidos por estudos com desfechos padronizados nas diferentes faixas etárias pediátricas. 

Saiba mais: Guideline: Posicionamento e mobilização em UTI 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.