Como tratar a glicose em um paciente com AVC? O papel do não-neurologista

Em geral, os guidelines sobre acidente vascular cerebral isquêmico enfatizam as orientações sobre o que fazer nas primeiras 24-48 horas, mas pouco se fala sobre o tratamento no restante da hospitalização. A revista US Neurology montou um artigo de revisão para discutir o controle da temperatura, pressão arterial e glicêmico nesses casos. Já falamos aqui sobre cuidados com a pressão e como manejar a temperatura, agora vamos abordar a glicose.

As diretrizes do American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) indicam que a glicemia alvo deve ser de 140 a 180 mg/dL, mas a publicação não fala especificamente de pacientes com AVC isquêmico. Já as diretrizes da European Stroke Initiative recomendam tratamento a partir de níveis >180 mg/dL. No entanto, as orientações reforçam os achados do estudo NICE-SUGAR (controle intensivo versus controle convencional de glicose em pacientes críticos), que demonstram que alvos de até 180 mg/dL diminuem a mortalidade em pacientes na UTI.

Leia também: A fragilidade na medicina intensiva deve ser considerada, medida e interpretada

Outro estudo, o GIST-UK de 2007, analisou a diferença entre terapia com insulina contínua versus infusão salina nas primeiras 24 horas de hospitalização após um AVC. Os 933 participantes foram randomizados e os resultados não mostraram diferença nas taxas de óbito e nem no desfecho funcional de 90 dias. O intervalo alvo da glicose plasmática no grupo de intervenção foi de 80 – 145 mg/dL.

GRASP foi outro ensaio que analisou a insulina contínua em populações com AVC, e mostrou maior diferença na glicemia entre os grupos de tratamento, mas foi limitado pela falta de poder estatístico (apenas 74 pacientes inscritos). Ele envolveu três grupos: tratamento padrão (tratamento insulínico subcutâneo para a faixa de glicose alvo de 70 a 300 mg/dL), controle rígido (terapia contínua de insulina para o intervalo de 70 a 110 mg/dL) e controle livre (insulina contínua para um intervalo de 70 a 200 mg/dL).

Do ponto de vista qualitativo, o GRASP demonstrou segurança relativa (isto é, evitar hipoglicemia grave) na implementação de terapia com insulina intravenosa no contexto de AVC agudo, mas ofereceu pouca orientação em relação aos benefícios relativos do controle glicêmico rígido.

Recentemente, novas recomendações foram feitas em 2021 pela American Heart Association no cenário da prevenção secundária do AVC. Em pacientes diabéticos com AVC ou ataque isquêmico transitório, a meta do controle glicêmico deve ser individualizada baseada no risco de eventos adversos e características do paciente. Para a maior parte dos pacientes, especialmente nos pacientes < 65 anos e sem comorbidades que impõe limitação de tempo de vida, uma meta de HbA1c ≤7% é recomendada para reduzir o risco de complicações microvasculares.

Há uma escassez de evidências para orientar as estratégias de manejo da glicose para pacientes com AVC isquêmico agudo com diabetes mal controlada, uma vez que esses pacientes ainda não foram bem representados nos estudos publicados.

Para os pacientes sem diabetes ou com diabetes bem controlada, os dados não suportam benefícios suficientes da insulina intravenosa para justificar o nível mais alto de cuidados necessários. Embora os pacientes com AVC isquêmico (diabéticos e não-diabéticos) normalmente se apresentam com hiperglicemia, a recomendação é que eles sejam monitorados de perto para evitar episódios hipoglicêmicos graves.